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精准诊疗落地！
整理：易艾蓝
当患者出现呼吸困难、下肢水肿等典型心衰表现，但超声心动图却提示射血分数（EF）正常时，临床该如何决策？近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发布了一份重量级专家共识——《射血分数保留的心力衰竭管理：2026年ACC专家共识决策路径》，其聚焦于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的诊疗难点，明确指出射血分数正常不能排除心力衰竭。共识不仅更新了HFpEF诊断与治疗策略，更系统梳理了临床上极易忽视的“HFpEF模仿者”，为精准诊疗提供了清晰指引。
诊断HFpEF：不止看EF值，用对三大评分系统
HFpEF的诊断历来是临床难题。静息状态下超声心动图常缺乏特异性表现，加之肥胖患者中利钠肽水平可能正常，若仅凭EF保留且利钠肽不高，极易漏诊。
为此，共识系统比较了三大诊断评分系统，帮助临床医生在不同场景下选择最适宜的工具：
H2FPEF评分：基于有创血流动力学这一金标准验证，纳入6个易获取的变量（心房颤动3分，体重指数>30kg/m²记2分，年龄>60岁记1分，肺动脉收缩压>35mmHg记1分，E/e'比值>9记1分，使用≥2种降压药记1分），总分≥6分高度提示HFpEF。该评分操作简便，准确性不亚于复杂算法，适合门诊及普通心内科作为一线筛查工具。
HFA-PEFF算法：步骤更复杂，涉及超声、利钠肽、功能测试等，特异性更高，适合作为确认性评估。
HFpEF-ABA评分：仅需年龄、体重指数和房颤史三项变量，无需超声数据，尤适合基层快速初筛。
当评分结果落入“灰区”或各系统判断不一致时，共识指出，可合理启动诊断性治疗（即给予指南指导的药物治疗并观察症状改善），而不必强求立即进行有创或复杂的进一步检查。这一策略兼顾了临床可行性与诊断效率。
非“心”之过：警惕这五大非心脏“模仿者”
在确立HFpEF诊断之前，系统性地排除其他可导致相似临床表现的疾病至关重要。多种非心脏疾病同样可引起呼吸困难、外周水肿甚至利钠肽水平升高，若未能仔细甄别，易致误诊误治。共识特别强调以下五大类非心脏疾病需重点排查：
肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病等不仅本身可致劳力性呼吸困难，其继发的肺动脉高压还可加重右心负荷，引起右心衰竭表现，与HFpEF临床表现高度重叠。肺功能检查、高分辨率CT及右心导管检查有助于鉴别。
肾脏疾病：慢性肾脏病可通过水钠潴留、利钠肽清除减少及容量超负荷，产生与HFpEF相似的症状与体征。细致的容量评估及心脏结构与功能的超声检查，对区分心肾交互影响与原发肾脏疾病具有参考价值。
高输出量状态：严重贫血、肝硬化、甲状腺功能亢进及动静脉瘘等可致心输出量代偿性增高，继而引发心室扩张和呼吸困难。此类病因隐蔽性强，需通过血常规、甲状腺功能、肝功能及影像学等系统检查逐一排查。
肥胖：肥胖本身即可引起劳力性呼吸困难及充盈压升高，且利钠肽水平偏低，极易掩盖或模拟HFpEF。在因呼吸困难而接受进一步有创血流动力学评估的肥胖转诊人群中，心力衰竭（HF）的检出率可达70%，其中多数为HFpEF。心肺运动试验和右心导管检查是鉴别肥胖所致症状与真正HFpEF的重要手段。
虚弱与失适应：老年患者因体能下降和骨骼肌减少所致的功能减退，亦可表现为运动不耐受，需通过客观的功能评估与心脏病因相区分。
此外，HFpEF的心源性“模仿者”亦不容忽视，包括心脏淀粉样变性、肥厚型心肌病、缩窄性心包炎及显著瓣膜性心脏病等。上述疾病均具有各自独特的病理生理机制和诊疗路径，在确诊HFpEF之前应逐一排除。
HFpEF治疗策略升级：从单病管理走向心-肾-代谢共管
HFpEF的管理已从过去"无药可用"的困境迈入精准联合治疗的新阶段。基于DELIVER和EMPEROR-PRESERVED等多项大型随机对照试验，共识明确，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是HFpEF药物治疗的基石，无论患者是否合并糖尿病，均可显著降低心衰住院风险。
在SGLT2i基础之上，非奈利酮是HFpEF患者应优先选择的盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。FINEARTS-HF试验证实，非奈利酮可显著减少总心衰恶化事件。
对于体重指数≥30kg/m²的肥胖相关HFpEF患者，肠促胰素类疗法提供了新的治疗选择。STEP-HFpEF和SUMMIT试验显示，这类药物在1年时可带来约11%～13%的体重下降，同时显著改善患者的症状、生活质量及运动功能。不过需注意，该获益主要来自改善心外症状，对心血管硬终点（如心血管死亡）的直接影响尚需进一步验证。
此外，共识特别强调，HFpEF本质上是一个累及代谢、炎症、肾脏和心血管系统的多器官综合征。临床管理不能仅着眼于抗心衰治疗，而需实现向心-肾-代谢（CKM）综合征综合管理的思维转变，系统性地控制高血压、糖尿病、房颤等合并症，从多维度改善患者预后。
总结
HFpEF的诊疗仍面临诸多挑战，2026年ACC专家共识为HFpEF的临床管理提供了更为清晰的实践框架。诊断上借助验证性评分工具、系统排查模仿者，治疗上以SGLT2i为基础、针对性联合用药，这些推荐并非颠覆性变革，而是在现有证据基础上迈出的务实一步。对于临床医生而言，将共识中的每一条建议真正落实到个体患者的诊疗决策中，才是改善预后的关键。
参考文献：
[1]Kittleson MM, Panjrath GS, Bates K, et al. Management of heart failure with preserved ejection fraction: 2026 ACC expert consensus decision pathway. J Am Coll Cardiol. 2026;
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责任编辑：银子
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