三十年前的夏天，国会通过了《个人责任与工作机会协调法案》。这场福利改革的成功，源自对一个朴素但有力真相的承认：只有当公共项目鼓励责任、问责与创新时，它们才能发挥最大效用。

当各州同时握有权力并需为结果担责时，决策质量更高。彼时，给予州长们更大的灵活性，同时让他们对施政结果更加负责，推动了各州重新思考旧有假设、尝试新路径，最终成为纳税人钱款更好的管理者。良好意愿本身，产不出良好政府。激励机制才真正决定行为走向。

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这一课的意义在今天丝毫未减。

重新入主白宫后，唐纳德·特朗普总统将根除浪费、欺诈和滥用确立为其政府的标志性议程。在此项努力的早期阶段，埃隆·马斯克曾抛出一句断言：医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）正是“巨额资金欺诈发生的地方”。他说得没错。作为全美规模最大的联邦与州合作项目，涉及数千亿美元纳税人资金的医疗补助计划（Medicaid），几乎没有什么领域比它更值得被仔细审视。

CMS局长穆罕默德·奥兹博士已将强化Medicaid计划的诚信度列为全国优先事项，启动了一项覆盖50个州的倡议，致力于改善对服务提供者的监督，并扩展了打击各类医疗服务中浪费、欺诈和滥用的工作。

这些调查行动值得肯定。但它们所揭示的，远不只是少数服务提供者的行为不端。

真正的挑战并非单纯的欺诈行为，而是Medicaid当前财政结构所制造出的激励体系——它往往使浪费、欺诈和滥用更易发生，同时又让持续且有效的监督变得愈加困难。

人性在特定制度下的行为是可预测的。每当政府创设一套涉及数千亿美元资金、服务产出难以量化衡量、并且支付模式奖励规模而非价值的系统，总会有人设法从中渔利。但更大的问题在于项目设计本身。与1996年改革后的福利制度不同，Medicaid至今仍是一个联邦与州的联合项目，华盛顿为各州增加的支出承担相当大比例的费用。各州因此不必完全承担项目扩张所带来的财政后果，而一旦有人提出更严格的监管措施，来自服务提供者组织、倡导团体和本地雇主的巨大政治压力便会接踵而至。

由此形成的是一种可预见的失衡。理论上，人人都支持消灭欺诈。但在实际操作层面，激励各方去积极追查欺诈行为的政治动力，往往要弱得多。

应用行为分析（ABA）治疗，便是这一机制在现实中如何运作的鲜活写照。根据联邦法律的要求，自2014年起，Medicaid必须覆盖ABA治疗。