2026年7月23日，JACC期刊发表了一项来自美国心脏病学会（ACC）的专家共识决策路径，针对射血分数保留的心衰（HFpEF）的管理提供了完整指导。
图. HFpEF最佳药物治疗的治疗流程
原文链接：https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2026.06.018
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HFpEF的管理聚焦于：
1）最佳药物治疗，包括SGLT2抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、肠促胰素类治疗、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂以及血管紧张素受体阻滞剂（ARB）；
2）非药物管理，包括运动、减重以及无线植入式肺动脉监测器的应用；
3）危险分层与合并症管理，包括高血压、2型糖尿病、肥胖、心房颤动、冠状动脉疾病（CAD）、慢性肾脏病（CKD）以及阻塞性睡眠呼吸暂停。
最佳药物治疗
SGLT2抑制剂
SGLT2抑制剂是HFpEF的基石治疗，得到达格列净和恩格列净随机对照试验的支持，这些试验证实SGLT2抑制剂能显著降低心衰住院与心血管死亡这一复合终点的风险，并可改善健康状态和生活质量。
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
螺内酯是一种非选择性甾体类MRA，可改善HFpEF患者的舒张功能指标。然而，支持其降低心衰住院风险的证据有限，因为TOPCAT（醛固酮拮抗剂治疗心功能保留的心力衰竭）试验最初公布的结果并未在包含心血管死亡和心衰住院的主要结局上显示显著获益，但在心衰住院这一次要终点上观察到了显著降低。
非奈利酮是一种非甾体类MRA，对盐皮质激素受体的选择性更高、半衰期短、激素相关不良反应极小、在心脏与肾脏中分布均衡，且高钾血症风险更低。在FINEARTS-H中，非奈利酮达到了心衰恶化事件总数与心血管死亡的主要复合结局，主要由心衰恶化事件总数的减少所驱动。基于该试验，非奈利酮于2025年7月获美国FDA批准，用于降低LVEF≥40%的心衰患者的心血管死亡、心衰住院和心衰急诊就诊风险。
基于这些证据，对于HFpEF患者，非奈利酮应被视为首选的MRA。然而，若成本或耐受性成为障碍，螺内酯是一个合理的替代选择。值得注意的是，依普利酮尚未在HFpEF中进行研究，也未获FDA批准用于该适应证，但对于因男性乳房发育而不耐受螺内酯的患者，它是一个合理的替代选择。
肠促胰素类治疗
肠促胰素类治疗包括作用于胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）的药物。司美格鲁肽（一种GLP-1受体激动剂）和替尔泊肽（一种GLP-1与GIP双受体激动剂）最初是基于其改善2型糖尿病患者结局而获FDA批准的。司美格鲁肽和替尔泊肽的用途已扩展至包括：1）肥胖，这是HFpEF的一项主要危险因素和常见状况；2）超重且至少合并1种体重相关合并症（高血压、2型糖尿病或糖尿病前期、血脂异常）；3）肥胖合并中重度阻塞性睡眠呼吸暂停（仅替尔泊肽）；4）超重且已确诊心血管疾病（仅司美格鲁肽）；5）代谢相关脂肪性肝炎伴中至重度肝纤维化（仅司美格鲁肽）。
肠促胰素类治疗的一个新兴担忧是肌少症性肥胖的发生，这是一种以骨骼肌质量减少（肌少症）与体脂增加并存为特征的状况，会构成显著的健康风险，尤其是在老年人中。使用肠促胰素类治疗应辅以行为干预，包括运动和营养支持，以减少脂肪组织，同时保留并理想地增加肌肉质量与功能。
血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂
血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦在HFpEF患者中的作用，在PARAGON-HF试验中进行了评估。与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦在心衰住院总数与心血管死亡的主要复合终点上数值上更低，但未达统计学显著性，心衰住院这一次要终点的降低也是如此。
尽管如此，在射血分数低于57%（低于该试验中位数）的亚组以及女性（相较于男性）中，沙库巴曲缬沙坦相较缬沙坦显示出适度的临床获益（这或许是因为HFpEF女性患者因向心性重构更明显而射血分数更高）。这一获益在FDA扩展的心衰适应证中得到体现，该适应证指出“在LVEF低于正常的个体中获益最为明显”。因此，对于女性或LVEF<57%的患者，尤其是在需要额外控制血压时，沙库巴曲缬沙坦可能是一个合理的选择。
血管紧张素受体阻滞剂（ARB）
ARB在降低心衰住院风险方面提供适度获益，当血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂存在禁忌或负担不起时，应予以考虑。CHARM-Preserved试验证实坎地沙坦可降低心衰住院，但这一获益未能在厄贝沙坦的I-PRESERVE试验中得到证实。由于培哚普利在PEP-CHF试验中缺乏获益，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不被视为合适的替代选择。这些观察结果表明，ARB对于HFpEF患者的血压管理可能是一个合理的选择。
其他考量：利尿剂与β受体阻滞剂
袢利尿剂应审慎使用，并根据需要滴定以缓解淤血及相关症状。对于失代偿性心衰住院患者，噻嗪类利尿剂和碳酸酐酶抑制剂可作为辅助利尿剂使用。但最佳的利尿剂联合应用在HFpEF管理中仍是一个知识空白。
重要的是，在HFpEF患者中尚未观察到β受体阻滞剂的确切获益。此外，β受体阻滞剂可能耐受性较差，因变时功能不全而导致运动不耐受。因此，β受体阻滞剂的使用应限于特定适应证，包括心绞痛或房颤的心室率控制。应处方最小有效剂量，并在有淤血加重或运动不耐受迹象时以较低的阈值减量或停用β受体阻滞剂。
最佳药物治疗的启动
基于确凿的临床试验证据，HFpEF患者的最佳药物治疗包括一种SGLT2抑制剂和一种非甾体类MRA（除非有禁忌），以降低心血管死亡和心衰住院，并改善健康状态。
对于HFpEF且BMI≥30kg/m²的患者，可处方司美格鲁肽或替尔泊肽的肠促胰素类治疗，以改善健康状态和运动功能，并可能减少心衰恶化事件。
沙库巴曲缬沙坦在女性亚组以及LVEF<55%-60%的患者中可降低心衰住院。
当沙库巴曲缬沙坦不可行或存在禁忌时，ARB是一个合理的替代选择，尤其适用于合并高血压的患者。
合并症
CKM综合征以胰岛素抵抗、2型糖尿病、CKD、肥胖和心血管疾病的聚集为特征，其中一个器官系统的功能障碍会放大对其他器官系统的损害。
在HFpEF中，CKM合并症的累积负担与严重程度和不良临床结局密切相关。针对CKM疾病过程的治疗，包括SGLT2抑制剂、MRA和GLP-1受体激动剂，在HFpEF中提供互补的CKM获益。
下图1概述了HFpEF中合并症的最佳管理。图2概述了各类药物在心衰与CKM综合征中的重叠获益。
图1. HFpEF合并症的管理
ARB = 血管紧张素受体阻滞剂；ARNI = 血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；ASCVD = 动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD = 慢性肾脏病；GLP-1RA = 胰高血糖素样肽-1 受体激动剂；HTN = 高血压；MRA = 盐皮质激素拮抗剂；nsMRA = 非甾体类盐皮质激素拮抗剂；RAS = 肾素-血管紧张素系统；SBP = 收缩压；SGLT2i = 钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂；T2DM = 2 型糖尿病。
2. 各类药物在CKM方面的重叠获益矩阵
ACEI = 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB = 血管紧张素受体阻滞剂；ARNI = 血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；CKD = 慢性肾脏病；CV = 心血管；HF = 心力衰竭；HFpEF = 射血分数保留的心力衰竭；MACE = 主要不良心血管事件；nsMRA = 非甾体类盐皮质激素拮抗剂；QOL = 生活质量；RAAS = 肾素-血管紧张素-醛固酮系统；SGLT2i = 钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂；T2DM = 2 型糖尿病
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