2026年上半年，国家医保飞检基本覆盖全国所有省份。
共检查 227 个地市的 2926 家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额 11.6 亿元。
近期， 20起医保监管典型案例密集曝光，揭示一个现实： 医保风险已贯穿患者入院、诊疗实施、病历记录和费用结算全过程。
更关键的是，监管正在从 "查机构、查费用"，进一步转向 关口前移、监管到人和全链条穿透 。
这20起案例，到底藏着哪6类高风险行为？你的机构踩中了几条？
一、虚构诊疗服务 ——"人没来，病历先到了"
典型手法： 患者根本没接受服务，但病历和费用已经生成。
山东菏泽某机构修改病历，虚构第二次住院。临沂多家机构伪造医学文书，虚记影像检查项目。更有甚者，变造检查报告单 ——同一张B超图像重复使用，只为多报一笔费用。
法规依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第（ 二 ）项：伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金支出的，处骗取金额 2倍以上5倍以下罚款。
自查要点： 病历记录与实际诊疗是否一一对应？影像报告是否存在重复使用？住院号是否真实对应入院患者？
二、诱导住院 ——"车接车送还发介绍费"
典型手法： 违规行为从患者入院前就开始了。
陕西西安某机构车接车送，发放介绍费和提成。广西来宾某机构返现、减免个人自付费用。江西吉安某机构以村为单位集中组织住院。山东临沂临沭县某机构诱导体检后虚构项目。
这些手法的共同点是什么？ 患者不是 "因病入院"，而是"被拉入院"。
法规依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第（ 一 ）项：诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，骗取医疗保障基金支出的，处骗取金额 2倍以上5倍以下罚款。
自查要点： 是否存在以任何形式向患者返还费用？是否有 "介绍住院"奖励机制？住院指征是否严格把关？
三、住院管理违规 ——"挂床住院+分解住院套DRG"
典型手法： 这一类违规与 DRG支付直接挂钩，最为隐蔽。
四川崇州某机构将门诊可治疗的患者违规收治入院并伪造诊断。新疆喀什莎车县某机构系统显示住院，但患者实际不在院 —— 在床率仅 2.63% 。青海西宁某机构将同一病程拆分为多次住院，以套取 DRG支付。
分解住院为什么危险？因为 DRG按"次"结算，拆一次就多报一次的钱。
法规依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（一）项：分解住院、挂床住院，造成医疗保障基金损失的，责令退回损失部分，处损失金额1倍以上2倍以下罚款。
自查要点： 同一患者 15日内重复住院是否有合理依据？在床率是否达标？入院指征是否符合临床规范？
四、不合理诊疗 ——"无指征检查+超频次治疗"
典型手法： 服务确实做了，但缺乏临床指征或频次违规。
云南某机构无指征开展电耳镜检查或降钙素原检测。天津西青区某机构同一天收取多个评估目的相同的量表费用。上海长宁区某机构对低龄儿童连续安排小针刀治疗。还有机构短期内反复开展中医破皮治疗。
做了不等于该做。 没有临床指征的诊疗，就是过度诊疗。
法规依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项：违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，责令退回，处1倍以上2倍以下罚款。
自查要点： 检查检验是否有明确临床指征？治疗频次是否符合临床指南？是否存在 "套餐式"检查？
五、诊疗项目串换 ——"自费变医保，护士直接上传"
典型手法： 实际服务与医保结算项目不一致。
重庆高新区某机构将自费的视觉训练、感统训练串换为医保可支付的 "平衡训练"。江西南昌某机构协助冒名就医并串换项目。更离谱的是，有机构护士将用于角膜塑形镜冲洗的生理盐水，直接上传医保结算。
串换的本质是什么？ 把医保不报的，变成医保报的。
法规依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（ 四 ）项：串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，造成医疗保障基金损失的，责令退回，处 1倍以上2倍以下罚款。
自查要点： 医保结算明细与实际提供服务是否一致？自费项目是否违规上传医保？耗材使用与收费是否对应？
六、人员资质不符 ——"医生没注册，报告照样签"
典型手法： 有医嘱不代表诊疗行为合规。
江西宜春某机构未在医院办理执业注册或多点执业备案的医生签署报告、开具处方。江西抚州某机构安排无资质的护士开展隔物灸、中频脉冲电治疗。
人员资质问题看似 "管理疏忽"，实则是重大合规隐患。 没有资质的人员提供的服务，从法律上讲根本不该发生。
法规依据：《中华人民共和国医师法》第五十七条：未注册取得医师执业证书的人员行医，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令停止非法执业活动，没收违法所得，并处罚款。《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项：造成医疗保障基金损失的其他违法行为，责令退回，处1倍以上2倍以下罚款。
自查要点： 所有签署病历的医师是否在本院注册或备案？护理人员开展的治疗项目是否在执业范围内？多机构执业是否完成备案？
全流程风险图谱： 6类行为覆盖4个环节
环节
核心违规点
法规条款
入院前
诱导住院
车接车送 /返现/介绍费/集中组织
条例 §40
入院
住院管理违规
低标准入院 /挂床/分解住院
条例 §38①
诊疗
虚构诊疗
伪造病历 /虚记检查/变造报告
条例 §40
诊疗
不合理诊疗
无指征检查 /超频次治疗/套餐式检查
条例 §38②
结算
项目串换
自费变医保 /耗材串换/冒名就医
条例 §38③
全流程
人员资质不符
未注册签报告 /护士超范围操作
医师法 §57
踩雷场景速查
场景 1： 某乡镇卫生院院长为提高住院率，安排车辆接送村民住院并减免自付费用。 —— 诱导住院，触犯条例 §40，2-5倍罚款。
场景 2： 某医院康复科对同一患者每天收取 3个不同量表评估费用，但评估目的相同。—— 不合理诊疗，触犯条例 §38②，1-2倍罚款。
场景 3： 某机构 DRG出院患者中，同一诊断15日内二次住院占比超10%。—— 分解住院嫌疑，触发大数据监管模型预警。
场景 4： 某诊所聘请退休专家坐诊，但未办理多点执业备案，该专家签署的所有报告均存合规风险。 —— 人员资质不符，相关费用可能被追回。
FAQ
Q1：分解住院和正常转科治疗怎么区分？
关键看"同一病程"。如果患者因同一疾病在同一机构因非正当理由被要求出院后重新入院，属于分解住院。正常转科治疗有连续的诊疗记录和合理的临床依据，不属于分解住院。
Q2：挂床住院的认定标准是什么？
目前各地主要通过大数据模型比对——包括在床率（抽查时实际在院患者数/登记住院患者数）、用药频次、检查检验时间分布等指标。上述案例中在床率仅2.63%，明显异常。
Q3：无指征检查如何判定？
医保部门主要参考临床诊疗指南和路径。如果检查结果与患者主诉、诊断无关，或同一诊断下检查频次超出指南推荐范围，即可能被认定为无指征检查。
Q4：人员资质问题只罚机构还是也罚个人？
两者都罚。机构面临退回基金+罚款+中止协议；相关责任人员予以医保支付资格记分，情节严重的暂停或取消医保支付资格。涉及非法行医的，卫生健康部门另行查处。
实操指南： 4步完成高风险行为自查
第一步：数据自查（ 1周内）
调取近 12个月住院数据，重点排查：15日内重复住院率、在床率（抽查3个时段）、同一患者高频检查记录、自费转医保项目明细。
第二步：病历核查（ 2周内）
随机抽取 100份住院病历，核对：入院指征是否符合临床规范、诊疗记录与费用明细是否一致、影像报告是否存在重复使用、签署医师是否在本院注册。
第三步：制度整改（ 1个月内）
完善入院指征审核制度、 DRG分组审核流程、人员资质准入管理、耗材进销存核对机制。所有整改留痕备查。
第四步：培训警示（持续）
组织全员学习上述6类高风险行为案例，签署合规承诺书。将自查结果与绩效考核挂钩，建立内部举报奖励机制。
数据来源说明
本文案例及数据
本文仅用于行业交流参考使用，文中案例仅用以说明行业共性问题，不针对任何单位与个人。具体执行请以本地医保部门最新规定为准，文中如有疏漏，欢迎指正。
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