致：【__________建设单位全称】

我方【施工/分包单位全称】，承接贵方《__________工程项目》，合同编号：__。

现经甲乙双方核对，就本项目工程款往来账务确认如下：

一、项目基本信息

工程名称：________________________

工程地点：________________________

竣工验收日期：_______年____月____日

二、款项核对（以下均为含税人民币）

1、本项目结算审定总造价：￥____________元，大写：________________________

2、贵方累计已向我方支付工程款：￥____________元，大写：________________________

3、依据合同约定预留工程质保金：￥____________元，大写：________________________

质保金返还约定：按原施工合同第____条执行，质保期满无质量问题无息返还。

4、截至本对账确认函出具之日，贵方尚欠我方到期应付工程款：￥____________元，大写：________________________

三、特别约定

1、本对账确认函包含合同价款、设计变更、现场签证、材料调差、各类扣款、奖励等全部项目款项，双方对工程量、价款核对完毕，不再存有其他争议。

2、本函经甲乙双方加盖公章后生效，作为原施工合同补充法律文件，可用于工程款支付、财务对账、行政投诉、调解、司法诉讼，重新起算3年诉讼时效。

3、请贵方按照原施工合同约定按时履行付款义务。如贵方对以上账目存在异议，请于收到本函7个工作日内书面回复我方；逾期未书面提出异议，视为认可本函全部对账金额。

特此函告。

乙方（施工单位）：（加盖公章）

授权经办人：

联系电话：

日期：_______年____月____日

✅回执（同页打印，务必让甲方盖章回传，效力最强）

回 执

我方已收悉上述《工程款对账确认函》，经核对：

□ 对全部欠款金额无异议。

□ 存在异议，异议说明：________________________________________。

甲方（建设单位）：（加盖公章）

经办人：

联系电话：

日期：_______年____月____日