京津冀异地就医直接结算实施现状、问题与完善建议|一卡通|医保基金|医保局|医疗保险|同城化|异地就医|直接结算

京津冀异地就医直接结算实施现状、问题与完善建议

——首都都市圈样本

个人研究报告

报告撰写人：湘映

引言：当"医保卡"跨越省界

2023年4月1日，北京市医保局、天津市医保局、河北省医保局联合印发《关于开展京津冀区域内就医视同备案工作的通知》，明确自即日起，京津冀各统筹区参保人员持社保卡或医保电子凭证在区域内所有定点医药机构住院、普通门诊就医、购药，均视同已办理异地就医备案手续，可直接享受医保报销待遇。这标志着京津冀异地就医从"备案时代"迈入"视同备案、一卡通行"的新阶段。

2026年1月，《现代化首都都市圈空间协同规划（2023—2035年）》获批，将首都通勤圈（半径约50公里、面积约2.7万平方公里，包括北京市全域和环京12个区县）定位为"聚焦职住协同，健全同城化发展体制机制"的核心圈层。在这一圈层中，每天约有数十万跨城通勤者往返——他们及其随迁父母、异地养老亲属，正是异地就医直接结算最核心的服务对象。

数据已经勾勒出"一卡通行"的壮阔雏形：

结算规模：2026年一季度，津冀参保人员在京就医直接结算453.9万人次，占京外医保结算人次的三成以上
机构覆盖：三地实现社会保障卡"一卡通行"，覆盖461家住院机构和2278家门诊机构；北京已有180家定点零售药店开通医保异地直接结算服务
医联体支撑：京津冀医联体数量增至150个，覆盖河北11个设区市及雄安新区
慢特病扩围：门诊慢特病跨省直接结算病种范围扩大至10种（高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎）
同城化试点：北京市朝阳区推动23家三级定点医疗机构开通手机端异地医保移动支付功能；天津滨海新区作为京津冀医保协同发展先行区，累计为异地209.91万人次参保群众实现直接结算
基层样本：唐山市808家定点医疗机构、79家门诊保障定点药店开通异地就医直接结算服务，将异地就医服务从医疗机构延伸至零售药店
国家目标：《都市圈城际通勤效率提升工程实施方案（2026—2030年）》要求"加强异地就医直接结算管理服务"，扩大异地就医直接结算险种范围

正如65岁的廊坊退休职工陈敏所言："以前拿药需要先备案，我这岁数大了也不会弄，还得找孩子帮忙。现在什么也不需要，直接刷廊坊市医保卡就可以挂号，过程和在参保地就医没区别"。而天津市第一中心医院肾内科医生滕兰波的观察更直白："患者不再需要异地备案，也减轻了以前每次进行透析后要全额垫付费用的经济负担"。

作为一名长期关注京津冀协同发展的研究者，笔者试图以首都都市圈为样本，系统梳理异地就医直接结算的实施现状、深层问题与完善建议。报告力求通俗而不失深度，适合中学以上文化读者、体制内工作者和区域爱好者阅读。

一、制度坐标：异地就医直接结算的"双层框架"

1.1 国家层面：跨省异地就医的"通用规则"

2022年7月，国家医保局、财政部印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号），确立了跨省异地就医直接结算的基础制度框架：

第一，基金支付政策："就医地目录、参保地待遇"。

跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

第二，备案人员分类。

将异地就医备案人员分为跨省异地长期居住人员（异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）和跨省临时外出就医人员（异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员、其他跨省临时外出就医人员）两类6种。

第三，2025年目标。

到2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上；普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番；群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围；异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。

1.2 京津冀层面：区域内"视同备案"的特殊突破

在国家通用规则基础上，京津冀三地医保部门联合印发的《关于开展京津冀区域内就医视同备案工作的通知》实现了三大突破：

突破一：取消区域内异地就医备案。

自2023年4月1日起，北京市、天津市、河北省各统筹区参保人员，持社会保障卡或医保电子凭证在京津冀区域内所有定点医药机构住院、普通门诊就医、购药，均视同已办理异地就医备案手续，可直接享受医保报销待遇。

突破二：门诊慢特病仍需资格认定。

门诊慢特病就医仍需按参保地规定办理门诊慢特病资格认定及登记（备案）手续——这是"视同备案"政策的唯一例外条款。

突破三：北京定点零售药店开通异地直接结算。

北京已有180家定点零售药店开通医保异地直接结算服务，津冀两地参保人员可持社保卡在定点药店直接结算购买药品、医疗器械、医用耗材。

这两层框架揭示了一个核心规律：京津冀异地就医直接结算，已经实现了"备案端"的革命性突破（免备案），但"待遇端"仍受"就医地目录、参保地待遇"的国家规则约束。正如国家医保局有关负责人在解读2024年新规时所言："目前，各统筹地区根据经济社会发展水平、医保基金支撑能力以及分级诊疗制度的要求，对长期居住和临时外出就医等不同的就医类型确定了差异化结算报销政策，需要通过备案管理，提供精准结算服务"。这正是首都都市圈样本最深层的制度张力。

二、实施现状：首都都市圈的"四维成效"

基于公开数据，笔者从四个维度评估首都都市圈异地就医直接结算的实施成效。

2.1 维度一：结算规模与机构覆盖——"从量变到质变"

量化成效：

2026年一季度，津冀参保人员在京就医直接结算453.9万人次，占京外医保结算人次的三成以上
三地实现社会保障卡"一卡通行"，覆盖461家住院机构和2278家门诊机构
北京已有180家定点零售药店开通医保异地直接结算服务
唐山市808家定点医疗机构、79家门诊保障定点药店开通异地就医直接结算服务
天津滨海新区累计为异地209.91万人次参保群众实现直接结算
天津已累计开通普通门诊直接结算定点医疗机构1300余家、异地就医住院定点医疗机构400余家，实现"全覆盖"

微观证据：

廊坊65岁退休职工陈敏："现在什么也不需要，直接刷廊坊市医保卡就可以挂号，过程和在参保地就医没区别"
在天津市第一中心医院就医的河北患者荆先生："几年前在天津就诊，需要开转诊证明，去年还要在网上用APP备案，今年就能直接刷卡就医"
唐山参保人在京津定点医疗机构就医可直接结算，"切实减轻了垫付资金压力，避免了报销跑腿麻烦"

成效判定：结算规模与机构覆盖维度，异地就医直接结算已实现"规模化、普惠化"。从"453.9万人次"的季度结算量到"461家住院机构+2278家门诊机构"的覆盖范围，从"180家北京定点零售药店"到"唐山808家定点医疗机构"，首都都市圈已经构建起全国最密集的异地就医直接结算网络。

2.2 维度二：门诊慢特病扩围——"从5种到10种"

量化成效：

2024年12月1日起，全国医保上线慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务
加上原有的高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种，跨省直接结算门诊慢特病增至10种
唐山市2024年新增5种门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围，"进一步扩大了保障覆盖面"
全国所有医保统筹地区作为就医地均能提供10种门诊慢特病相关治疗费用跨省医保直接结算服务

模式突破：

资格认定"参保地办、就医地享"：参保人按照参保地规定完成医保门诊慢特病待遇认定后，可持医保码或社保卡到已开通门诊慢特病跨省直接结算服务的定点医疗机构就医，在挂号、就诊、结算等环节主动告知跨省就医参保人身份和享受的门诊慢特病病种待遇
专病专治：跨省联网定点医疗机构可通过系统获取参保人所享有的门诊慢特病病种待遇，接诊医生按照就医地管理要求，专病专治，合理用药
待遇单独结算：按照参保地规定待遇单独结算

成效判定：门诊慢特病扩围维度，异地就医直接结算已实现"病种翻倍"。从5种到10种，意味着更多慢性病患者在首都都市圈内可以享受"同城化"的直接结算服务。但必须清醒看到：门诊慢特病资格认定仍需按参保地规定办理——这一"备案例外"仍是跨城通勤者和异地养老群体的核心痛点。

2.3 维度三：移动支付与智慧经办——"从刷卡到扫码"

量化成效：

北京市朝阳区推动23家三级定点医疗机构开通手机端异地医保移动支付功能
天津滨海新区率先实现全国异地就医住院、普通门诊直接结算，领跑全市开通异地就医"自助备案"，实现在京冀就医"免备案"
滨海新区依托数据互通与OCR智能审核技术，将单据审核效率提升近12倍
滨海新区开设协同服务窗口，实现8项高频事项通办
滨海新区与河北省医保局深度协同，试点开通津冀区域内"互联网+"医疗服务相关治疗费用跨省直接结算
京津冀"一卡通"已汇聚至"一卡通行"阶段，6.4万余家医疗机构实现"一卡通结"

模式突破：

移动支付场景：从传统的"刷卡结算"向"手机端异地医保移动支付"升级，23家三级定点医疗机构的试点为首都都市圈提供了"智慧经办"样板
智能审核：OCR智能审核技术将单据审核效率提升近12倍，为异地就医费用的大规模直接结算提供了技术支撑
"互联网+"医疗服务跨省结算：滨海新区试点开通津冀区域内"互联网+"医疗服务相关治疗费用跨省直接结算，这是"智慧医疗+异地结算"的前沿探索

成效判定：移动支付与智慧经办维度，异地就医直接结算已实现"从刷卡到扫码"的跃升。朝阳区的23家三级定点医疗机构、滨海新区的"互联网+"医疗服务跨省结算试点，代表了首都都市圈异地就医直接结算的"智慧化前沿"。

2.4 维度四：基金监管与协同治理——"从单边到协同"

量化成效：

河北省实行同一统筹区管理，参保人员在省内跨市就医无需备案，实行与本市同级别医疗机构一致的支付比例
河北省强化智能审核，将包括京津在内的异地就医费用纳入智能审核范围，每天自动审核疑点数据
将跨省异地就医纳入省级飞行检查和各市交叉互查
天津滨海新区建立"智能预警+跨区联动+专项核查"监管闭环
京津冀三地异地就医费用协查机制逐步健全

模式突破：

智能审核常态化：河北省将京津异地就医费用纳入每日自动审核，从"事后稽查"转向"事前预警、事中监控、事后核查"
监管闭环：滨海新区"智能预警+跨区联动+专项核查"的监管闭环，为三地基金协同监管提供了样板
费用协查：加强三地异地医保费用协查，提升跨省京津冀异地就医结算能力

成效判定：基金监管与协同治理维度，异地就医直接结算已实现"从单边监管到协同治理"的转型。但面对日均数百万次的结算量，基金监管的压力仍在持续加大。

三、深层问题：首都都市圈样本的"五大瓶颈"

客观呈现成效之后，更需要冷静诊断问题。基于公开资料与制度分析，笔者归纳出五大层面的深层瓶颈。

3.1 问题一："就医地目录、参保地待遇"的"同城化天花板"

核心矛盾：

国家规则明确："就医地目录、参保地待遇"——即哪些能报销看就医地，能报多少看参保地。这一规则在首都都市圈产生了"同城化天花板"效应：

报销比例落差：京津参保人在河北就医、河北参保人在京津就医，起付线、报销比例、封顶线均执行参保地政策，导致实际报销水平存在差距
"同卡不同待遇"：河北省卫健委在2026年7月的答复中明确点出："当前仍存在层级服务布局不均衡、医保同城化深度不足、智慧康养应用覆盖面有限、跨域协同治理机制不够完善等问题"
雄安新区样本：雄安新区实现了"278项京雄政务服务'同城化'办理，209项资质资格互认，疏解人员医保报销比例不低于北京同期水平"——但这一"同城化"样本尚未在首都通勤圈全域推广

具体表现：

正如国家医保局有关负责人所言："目前，各统筹地区根据经济社会发展水平、医保基金支撑能力以及分级诊疗制度的要求，对长期居住和临时外出就医等不同的就医类型确定了差异化结算报销政策"。在首都都市圈，这种"差异化"使得跨城通勤者和异地养老群体难以享受真正的"同城待遇"。

3.2 问题二：门诊慢特病"备案例外"的"最后一公里"

核心矛盾：

虽然京津冀区域内已实现普通门诊、住院、购药的"免备案"，但门诊慢特病就医仍需按参保地规定办理门诊慢特病资格认定及登记（备案）手续。这一"备案例外"在首都都市圈产生了显著的"最后一公里"瓶颈：

跨城通勤者的困境：患有门诊慢特病的跨城通勤者，在工作地（如北京）就医时，仍需按参保地（如河北）规定办理资格认定及登记手续
异地养老群体的困境：京籍异地养老人员在河北养老机构居住，其门诊慢特病待遇的认定与登记仍需与北京参保地"隔空对接"
10种病种的局限：虽然门诊慢特病跨省直接结算病种已扩至10种，但对于这10种以外的门诊慢特病患者，仍需全额自费结算后回参保地申请手工报销
机构覆盖不均：参保人需查询就医地定点医疗机构是否开通相应病种的跨省直接结算服务，"如果就诊的定点医药机构未开通或只开通部分门诊慢特病病种相关治疗费用跨省直接结算服务，则未开通的门诊慢特病病种相关治疗费用均不可跨省直接结算"

3.3 问题三：移动支付与智慧经办的"覆盖落差"

核心矛盾：

虽然朝阳区23家三级定点医疗机构开通了手机端异地医保移动支付功能，但：

覆盖机构有限：23家三级定点医疗机构相对于首都都市圈庞大的定点医药机构总数仍是"冰山一角"
区域不平衡：天津滨海新区在智慧经办方面走在前列（"互联网+"医疗服务跨省结算试点、OCR智能审核等），但通勤圈内的河北环京县区（北三县、武清、广阳等）的智慧经办水平相对滞后
零售药店覆盖不均：北京180家定点零售药店开通异地直接结算，但相对于北京庞大的零售药店总数仍是少数；河北、天津的零售药店异地直接结算覆盖情况更不均衡
基层机构"应开尽开"压力：唐山虽然实现了"住院、普通门诊、门诊慢特病市县乡三级全覆盖"，但首都通勤圈内其他地区的基层医疗机构异地直接结算"应开尽开"仍面临信息化改造压力

3.4 问题四：基金监管与费用协查的"协同压力"

核心矛盾：

随着异地就医直接结算量的爆发式增长（季度453.9万人次），基金监管面临前所未有的压力：

智能审核的"跨省协同"挑战：河北省已将京津异地就医费用纳入每日自动审核，但三地审核标准、疑点数据认定、违规处罚的协同机制仍需深化
"智能预警+跨区联动+专项核查"的监管闭环仅在滨海新区试点：这一创新机制尚未在首都通勤圈全域推广
长护险等新兴领域的协同空白：唐山市长护险定点服务机构中，首佳健康城、玉田敬德养老公寓等已接入北京医保系统可实现异地就医直接结算，但"鉴于京津与我市在长护险筹资机制、待遇标准、评估体系等方面存在差异，现阶段暂按'本地参保、本地享受'模式运行"——这一协同空白在首都都市圈异地养老快速增长的背景下日益凸显

3.5 问题五：通勤圈"同城化"的"制度碎片化"

核心矛盾：

首都通勤圈作为"职住协同"的核心圈层，其异地就医直接结算仍面临制度碎片化：

政策叠加效应未充分释放：中央层面重大战略决策、省级跨省发展意见、城市层面实施意见等多层级政策缺乏系统整合
"同事同标"事项中医保同城化深度不足：河北省卫健委明确点出的"医保同城化深度不足"问题，在通勤圈核心跨界地区（北三县、通武廊、房涿涞）表现尤为突出
跨域协同治理机制不够完善：河北省卫健委将"跨域协同治理机制不够完善"列为当前四大问题之一
国发〔2026〕11号文部署的"扩大异地就医直接结算险种范围"和"推动实现职工医保个人账户跨省共济"仍在推进中——说明当前险种覆盖仍有限

⚠️ 这五大问题，归结到一点就是：京津冀异地就医直接结算已从"物理联通"（免备案、一卡通行）进入"化学融合"（同城待遇、智慧经办、协同监管）的深水区。正如国家医保局2024年9月印发的《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》所指出的：跨省异地就医结算改革已从"扩面服务转向优服务与强管理并举的新阶段"。首都都市圈样本正是这一"新阶段"的最前沿试验场。

四、国际对照：成熟都市圈医保协同的"他山之石"

为更清晰地定位首都都市圈的医保协同水平，笔者简要对照国际成熟都市圈的经验：

东京都市圈：

通过"全民健康保险"制度实现全国统一的医保目录
各都道府县设有"国民健康保险团体联合会"，负责跨区域结算
医保待遇全国基本一致，不存在"同城不同待遇"问题

伦敦都市圈：

通过"NHS体系"（英国国家医疗服务体系）实现全国统一的医疗服务与医保待遇
在医疗领域实现标准统一，跨区就医无障碍

纽约都市圈：

通过联邦医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）实现跨州医保结算
但商业健康保险的跨州结算仍面临类似"就医地目录、参保地待遇"的挑战

对首都都市圈的启示：

统一医保目录是同城化的基础：东京、伦敦的经验表明，同城化待遇的前提是医保目录的统一
跨区域结算机构是关键：东京的"国民健康保险团体联合会"模式值得借鉴
首都都市圈的特殊性：在"就医地目录、参保地待遇"的国家规则框架下，首都都市圈需要通过"试点突破"逐步实现同城化

对照之下，首都都市圈目前仍处于"免备案+一卡通行"的领先阶段，但"同城待遇"仍在雄安新区等点状区域突破，尚未在通勤圈全域实现医保同城化，这是下一阶段需要重点突破的方向。

五、完善建议：首都都市圈异地就医直接结算的"五大突破"

基于上述问题诊断，结合《现代化首都都市圈空间协同规划》、国发〔2026〕11号文、《都市圈城际通勤效率提升工程实施方案（2026—2030年）》部署，笔者提出"五大突破路径"。

5.1 路径一：医保同城化"试点突破"

战略定位：从"一卡通行"向"同城待遇"跃升，在通勤圈核心跨界地区率先实现医保同城化。

具体举措：

第一，推广雄安新区"同城化"样本。

将雄安新区"278项京雄政务服务'同城化'办理，209项资质资格互认，疏解人员医保报销比例不低于北京同期水平"的政策经验，向通州—北三县、通武廊、房涿涞等通勤圈核心跨界地区推广
在通勤圈核心地区探索"起付线、报销比例、封顶线"的趋同机制

第二，落实国发〔2026〕11号文部署。

"加强异地就医直接结算管理服务"
"扩大异地就医直接结算险种范围"
"推动实现职工医保个人账户跨省共济"

第三，探索"就医地目录、参保地待遇"的都市圈变通。

在通勤圈核心跨界地区，探索医保目录的"都市圈互认"机制
推动京津医保目录在河北环京地区"视同执行"
逐步缩小"参保地待遇"在都市圈内的差距

第四，破解河北省卫健委点出的"医保同城化深度不足"问题。

将"医保同城化深度不足"作为"十五五"期间首都都市圈医保协同的首要攻关方向
建立医保同城化的"时间表、路线图、责任制"

5.2 路径二：门诊慢特病"同城互认"

战略定位：从"备案例外"向"同城互认"跃升，让门诊慢特病资格认定在都市圈内"一次认定、三地通用"。

具体举措：

第一，推动门诊慢特病资格"同城互认"。

在首都通勤圈内，推动门诊慢特病资格认定信息的跨区域互认
实现"一次认定、三地通用"，免除跨城通勤者和异地养老群体的"备案奔波"

第二，扩大门诊慢特病直接结算病种。

在国家10种病种基础上，推动首都都市圈内更多病种纳入跨省直接结算
优先将跨城通勤者和异地养老群体高发、常用的病种纳入

第三，基层医疗机构"应开尽开"。

推动通勤圈核心跨界地区的基层医疗机构、社区卫生服务中心"应开尽开"门诊慢特病跨省直接结算
让"小病不出社区、慢病家门口结算"成为现实

第四，优化"互联网+"门诊慢特病结算。

推广天津滨海新区"互联网+"医疗服务相关治疗费用跨省直接结算试点经验
在通勤圈核心地区推动门诊慢特病的"互联网+复诊+直接结算"闭环

5.3 路径三：智慧经办"全域覆盖"

战略定位：从"23家三级医院"向"全域覆盖"跃升，让移动支付与智慧经办在首都都市圈普及。

具体举措：

第一，扩大移动支付覆盖范围。

推广北京市朝阳区23家三级定点医疗机构开通手机端异地医保移动支付功能的经验
推动通勤圈核心跨界地区的二级以上定点医疗机构全面开通移动支付
到2030年，移动支付覆盖首都都市圈80%以上的定点医疗机构

第二，零售药店"异地结算"扩面。

在北京180家定点零售药店基础上继续扩面
推动天津、河北的零售药店全面开通异地就医直接结算
实现"定点零售药店异地直接结算"在通勤圈全域覆盖

第三，智能审核"都市圈协同"。

推广天津滨海新区OCR智能审核技术（单据审核效率提升近12倍）的经验
建立首都都市圈异地就医智能审核的协同机制
统一审核标准、疑点数据认定规则、违规处罚标准

第四，智慧经办"一网通办"。

将异地就医直接结算纳入京津冀"一网通办"服务专区（目前已上线417项事项）
推动"8项高频事项通办"（天津滨海新区经验）向通勤圈全域拓展
在"京通"App中嵌入异地就医直接结算的"一站式"服务

5.4 路径四：基金监管"协同闭环"

战略定位：从"单边监管"向"协同闭环"跃升，守护医保基金安全。

具体举措：

第一，推广"智能预警+跨区联动+专项核查"监管闭环。

将天津滨海新区的监管闭环经验在首都通勤圈全域推广
建立三地基金监管的协同机制

第二，深化异地就医费用协查。

加强京津冀三地异地医保费用协查
建立跨域违规行为的联合惩戒机制

第三，长护险等新兴领域协同突破。

针对唐山市长护险"鉴于京津与我市在长护险筹资机制、待遇标准、评估体系等方面存在差异，现阶段暂按'本地参保、本地享受'模式运行"的现状
在首都通勤圈率先探索长护险的跨区域协同结算机制
为异地养老群体提供"长护险同城化"的顶层设计

第四，智能审核常态化。

落实河北省"将包括京津在内的异地就医费用纳入智能审核范围，每天自动审核疑点数据"的经验
推动三地智能审核系统的互联互通

5.5 路径五：通勤圈"同城医保"制度重构

战略定位：从"制度碎片化"向"制度一体化"跃升，在首都通勤圈构建"同城医保"制度体系。

具体举措：

第一，设立"首都通勤圈医保同城化专项工作组"。

由京津冀协同发展联合办公室牵头，强化医疗保障协同专题工作组职能（2026年已纳入卫生健康协同专题工作组）
在通州—北三县、通武廊、房涿涞分别设立医保同城化工作专班

第二，建立跨行政区医保成本分担机制。

明确京津医保资源向河北环京地区辐射的成本补偿规则
探索"参保地+就医地+省级财政"三方分担模式
设立"首都通勤圈医保同城化专项资金"

第三，推动"同事同标"事项中医保同城化的优先突破。

在现有全域203项、自贸试验区230项"同事同标"事项基础上，优先将医保同城化事项纳入"同事同标"
重点推动医保报销比例、起付线、封顶线的"都市圈趋同"

第四，建立政绩共享与统计分算。

探索跨行政区的GDP分算、税收分享、统计指标共享
对医保同城化建设项目实行"政绩共享"
将医保同城化成效纳入三地政绩考核

六、实施抓手：异地就医直接结算完善的"六大工程"

基于上述五大突破路径，结合三地"十五五"部署，笔者将实施抓手具体化为"六大工程"。

6.1 工程一：医保同城化"通勤圈试点"工程

核心目标：在通州—北三县、通武廊、房涿涞等通勤圈核心跨界地区率先实现医保同城化。

具体举措：

推广雄安新区"医保报销比例不低于北京同期水平"政策
探索"起付线、报销比例、封顶线"在都市圈内的趋同机制
推动京津医保目录在河北环京地区"视同执行"

6.2 工程二：门诊慢特病"同城互认"工程

核心目标：推动门诊慢特病资格"一次认定、三地通用"。

具体举措：

推动门诊慢特病资格认定信息的跨区域互认
在国家10种病种基础上推动更多病种纳入都市圈跨省直接结算
基层医疗机构门诊慢特病跨省直接结算"应开尽开"

6.3 工程三：智慧经办"全域覆盖"工程

核心目标：从23家三级医院向全域覆盖跃升。

具体举措：

推广朝阳区23家三级定点医疗机构移动支付经验
推动零售药店异地直接结算在通勤圈全域覆盖
将异地就医直接结算纳入京津冀"一网通办"服务专区

6.4 工程四：基金监管"协同闭环"工程

核心目标：构建"智能预警+跨区联动+专项核查"的都市圈监管闭环。

具体举措：

推广天津滨海新区监管闭环经验
深化三地异地医保费用协查
在长护险等新兴领域探索跨区域协同结算

6.5 工程五：长护险"同城化"试点工程

核心目标：为异地养老群体提供长护险同城化的顶层设计。

具体举措：

针对唐山长护险"本地参保、本地享受"的现状
在首都通勤圈率先探索长护险的跨区域协同结算机制
推动长护险筹资机制、待遇标准、评估体系的都市圈互认

6.6 工程六：医保协同"制度一体化"工程

核心目标：构建首都通勤圈"同城医保"制度体系。

具体举措：

设立"首都通勤圈医保同城化专项工作组"
建立跨行政区医保成本分担机制
推动医保同城化事项优先纳入"同事同标"

七、实施保障：让"同城医保"从蓝图变为实景

7.1 组织保障

由京津冀协同发展联合办公室牵头，强化医疗保障协同专题工作组职能（2026年已纳入卫生健康协同专题工作组）
北京市、天津市、河北省医保、卫健、财政、政务服务和数据管理等部门作为成员单位
在通州—北三县、通武廊、房涿涞、京雄分别设立医保同城化工作专班
建立三地常态化对接机制

7.2 政策保障

全面落实《现代化首都都市圈空间协同规划》涉及医保协同的部署
全面落实国发〔2026〕11号文《关于推行常住地提供基本公共服务的实施意见》
全面落实《都市圈城际通勤效率提升工程实施方案（2026—2030年）》
全面落实2022年国家医保局、财政部《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》
积极争取国家医保局、财政部、国家发展改革委等部委的政策支持

7.3 资金保障

设立"首都通勤圈医保同城化专项资金"
创新投融资模式，吸引社会资本参与
建立跨行政区医保成本分担机制
探索"参保地+就医地+省级财政"三方分担模式

7.4 考核保障

建立"医保同城化"专项考核体系
三地政绩考核中增加医保协同的权重
探索"跨界项目政绩共享"机制
实行清单管理，定期督导调度

7.5 监测保障

建立医保同城化动态监测指标体系
定期发布《首都都市圈异地就医直接结算效能评估报告》
动态监测：直接结算人次、机构覆盖率、门诊慢特病病种数、移动支付覆盖率、同城化待遇水平、基金监管效率等核心指标
接受社会监督，让医保协同成效可感可触

八、结语：在"同城医保"中重塑都市圈的健康基石

从"2023年4月1日京津冀异地就医免备案"到"2026年一季度津冀参保人员在京就医直接结算453.9万人次"；从"461家住院机构和2278家门诊机构一卡通行"到"北京180家定点零售药店开通异地直接结算"；从"5种门诊慢特病跨省直接结算"到"10种病种扩围"；从"朝阳区23家三级定点医疗机构开通手机端异地医保移动支付"到"天津滨海新区209.91万人次直接结算、OCR智能审核效率提升近12倍"；从"唐山808家定点医疗机构、79家门诊保障定点药店开通异地就医直接结算"到"河北省将京津异地就医费用纳入每日自动审核"——首都都市圈异地就医直接结算的进程，正在书写京津冀协同发展中最具民生温度的健康篇章。

2026年1月，《现代化首都都市圈空间协同规划》获批，将首都通勤圈定位为"聚焦职住协同，健全同城化发展体制机制"的核心圈层。这一部署的深刻意义在于：异地就医直接结算已从"配套工程"升级为"制度内核"。

笔者在梳理异地就医直接结算实践时深深感到，首都都市圈样本的独特价值，恰恰在于它对"同城医保"的系统性探索——

它是"免备案"的全国样板：

2023年4月1日起，京津冀区域内异地就医"视同备案"，"均视同已办理异地就医备案手续，可直接享受医保报销待遇"。廊坊65岁退休职工陈敏："现在什么也不需要，直接刷廊坊市医保卡就可以挂号，过程和在参保地就医没区别"。这是"一卡通行"的最佳诠释。

它是"一卡通行"的全国样板：

三地实现社会保障卡"一卡通行"，覆盖461家住院机构和2278家门诊机构；北京180家定点零售药店开通医保异地直接结算服务；唐山808家定点医疗机构、79家门诊保障定点药店开通异地就医直接结算服务。这是"同城结算"的生动实践。

它是"门诊慢特病扩围"的全国样板：

从5种到10种，高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎——10种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算在首都都市圈全域落地。这是"同城服务"的技术跃升。

它是"智慧经办"的全国样板：

朝阳区23家三级定点医疗机构开通手机端异地医保移动支付功能；天津滨海新区OCR智能审核技术将单据审核效率提升近12倍；滨海新区试点开通津冀区域内"互联网+"医疗服务相关治疗费用跨省直接结算；京津冀"一卡通"已汇聚至"一卡通行"阶段，6.4万余家医疗机构实现"一卡通结"。这是"智慧医保"的前沿探索。

它是"基金协同监管"的全国样板：

河北省将京津异地就医费用纳入智能审核范围，每天自动审核疑点数据；将跨省异地就医纳入省级飞行检查和各市交叉互查；天津滨海新区建立"智能预警+跨区联动+专项核查"监管闭环；三地异地就医费用协查机制逐步健全。这是"协同治理"的制度创新。

它是"同城化突破"的全国样板：

雄安新区实现"278项京雄政务服务'同城化'办理，209项资质资格互认，疏解人员医保报销比例不低于北京同期水平"；国发〔2026〕11号文部署"加强异地就医直接结算管理服务"、"扩大异地就医直接结算险种范围"、"推动实现职工医保个人账户跨省共济"；河北省卫健委明确点出当前仍存在"医保同城化深度不足"问题——这种清醒的自我诊断，恰恰是同城化走向深水区的标志。

⚠️ 但要实现异地就医直接结算的系统性跃升，首都都市圈不能止步于"一卡通行"，而要以"同城医保"的姿态，在"就医地目录、参保地待遇"的国家规则框架下，通过"试点突破、制度变通"重新定义都市圈的健康基石。正如国家医保局有关负责人所言：跨省异地就医结算改革已从"扩面服务转向优服务与强管理并举的新阶段"。唯有在通勤圈核心跨界地区率先实现医保同城化，推动门诊慢特病"同城互认"，扩大智慧经办全域覆盖，构建基金监管协同闭环，首都都市圈才能真正成为全国异地就医直接结算的"首善之区"，为健康中国建设战略贡献"都市圈经验"。

当国发〔2026〕11号文的"扩大异地就医直接结算险种范围"和"推动实现职工医保个人账户跨省共济"全面落地；当雄安新区的"医保报销比例不低于北京同期水平"在通州—北三县、通武廊、房涿涞全面推广；当门诊慢特病资格认定实现"一次认定、三地通用"；当移动支付覆盖首都都市圈80%以上的定点医疗机构；当"智能预警+跨区联动+专项核查"的监管闭环在通勤圈全域建立；当长护险等新兴领域实现跨区域协同结算；当"首都通勤圈医保同城化专项资金"设立、成本分担机制化——那时，"京津冀异地就医直接结算"才真正从"一卡通行"变成了首都都市圈百姓的"同城医保"。

海河两岸、潮白河畔、运河之滨、太行脚下、渤海之滨、雄安大地，正在见证这场由"同城医保"牵引的健康变革。而这，正是首都都市圈在现代化首都都市圈建设中最具民生意义的"健康篇章"。

参考文献（基于公开资料）：