来源 | 医脉通消化科
病例介绍
患者男性，75岁，因顽固性水样腹泻1个月、体重下降8kg入院。患者无发热、便血、黏液便、腹痛及恶心呕吐，但自述脱发逐渐加重，并出现味觉改变，同时发现指甲异常，包括甲剥离。
患者近期无海外旅行史。既往曾患肺结核，约60年前接受口服药物治疗。因高血压和血脂异常服用缬沙坦和瑞舒伐他汀，未使用口服抗生素或其他免疫抑制剂。患者长期每日饮酒，日均乙醇摄入量约为40g。其弟弟曾被诊断为溃疡性结肠炎。
体格检查显示，患者头发和眉毛稀疏，额部色素沉着（图A）。未触及浅表淋巴结肿大，甲状腺无肿大及压痛。肠鸣音正常，腹部无压痛，未见外周水肿。此外，患者还存在阴毛脱落，双侧手掌可见色素沉着及甲剥离（图B、C）。
实验室检查提示轻度低蛋白血症（总蛋白6.0 g/dL，白蛋白3.7 g/dL）。无急性期反应、贫血及肝功能异常（白细胞计数：6.86×10³/μL；血红蛋白：15.4 g/dL；血小板计数：2.28×10⁵/μL；天冬氨酸氨基转移酶：29 IU/L；丙氨酸氨基转移酶：27 IU/L；淀粉酶：110 U/L；C反应蛋白：0.29 mg/dL，正常值＜0.30 mg/dL）。
钾和锌等电解质水平未见明显异常，肾上腺及甲状腺激素水平均处于正常范围。腹部CT检查未发现明显异常。粪便培养未检出致病菌，虫卵及寄生虫检查同样未见异常。
上、下消化道内镜检查发现，患者胃黏膜和结肠黏膜可见广泛分布、无蒂、红斑水肿息肉样病变（图D、E）。组织病理学检查显示，腺体呈囊性扩张，但未见腺体结构破坏（图F）。
综合上述表现，患者最可能的诊断是什么？
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明确诊断
患者存在慢性水样腹泻、显著的非自愿性体重下降，以及脱发、甲营养不良、掌部及额部色素沉着等特征性外胚层病变。内镜检查显示，胃和结肠广泛分布无蒂息肉，食管未受累。组织病理学检查显示腺体囊性扩张，伴黏液沉积和炎症细胞浸润。综合上述表现，高度提示Cronkhite-Canada综合征（CCS）。
鉴别诊断主要包括幼年性息肉病综合征、Peutz-Jeghers综合征等非肿瘤性息肉病综合征，以及Gardner综合征、Turcot综合征等腺瘤性息肉病综合征。然而，这些疾病多为遗传性，通常发病年龄更小，且一般无该患者所表现出的外胚层改变。
Cowden综合征是PTEN（磷酸酶与张力蛋白同源物基因）错构瘤综合征最常见的类型，通常直到中年才获得诊断。除胃肠道息肉外，该病有时也伴随肢端角化等外胚层异常。但Cowden综合征的主要皮肤表现为多发性毛鞘瘤、皮肤错构瘤和皮肤黏膜神经瘤，这些表现很少见于CCS。
此外，本例患者的息肉广泛累及胃和结肠，且无息肉病家族史，进一步支持CCS的诊断。及时识别外胚层表现是提高临床怀疑的关键，结合消化道、皮肤及组织学特征，可明确CCS诊断。
治疗及转归
患者起始接受静脉泼尼松龙治疗，剂量相当于口服泼尼松龙40 mg，难治性水样腹泻在治疗后2天内即得到改善。
经过5个月治疗，患者血清白蛋白升高至＞4.5 g/dL，外胚层表现也获得明显改善，包括：头发重新生长、掌部色素沉着消退、甲剥离恢复（图G-I）。
随访内镜检查显示，原有弥漫性胃肠道息肉样病变已经消退。再次进行组织病理学检查，先前观察到的腺体囊性扩张也明显改善（图J-L）。
目前，患者定期接受内镜随访，以监测疾病复发及恶性病变。
知识拓展——Cronkhite-Canada综合征（CCS）
CCS是一种罕见的非遗传性疾病，其主要特征为胃肠道弥漫性错构瘤性息肉病，以及脱发、甲营养不良和皮肤色素沉着等特征性外胚层异常。该病好发于老年人群，常见表现包括慢性腹泻、非自愿性体重下降、腹痛和蛋白丢失性肠病。息肉通常累及胃、小肠和结肠，而食管一般不受累。
CCS可通过息肉进展继发胃癌和结肠癌。日本一项覆盖210例CCS患者的全国性调查显示：患者确诊时平均年龄为63.5岁，在11.0年和9.2年的病程中，胃癌和结肠癌的发生率分别为9.1%和19.5%；患者抗核抗体阳性率为27.7%，幽门螺杆菌阳性率为54.0%。因此，早期识别和治疗CCS十分重要，当胃肠道症状伴随外胚层改变时尤其需要警惕。
CCS的诊断和鉴别诊断
1.CCS的临床评估
•实验室检查：CCS患者需要评估血常规、生化、免疫球蛋白、炎症指标、抗核抗体、肿瘤标志物等方面的常规检查。
•影像学检查：腹部／盆腔增强CT或MRI和（或）肠道CT或MRI重建可观察到胃、小肠和结直肠肠壁增厚、多发息肉样病变，可用于评估胃肠道的受累情况、息肉的负荷程度、并发症的诊断等，有助于评估CCS的病情。CCS患者常伴随蛋白从肠道中丢失，核医学检查有助于明确肠道蛋白丢失。
•内镜检查及其活检：典型内镜下特点是胃肠道黏膜弥漫性充血、水肿，伴多发息肉或结节样隆起，息肉直径可达数厘米，但多数为数毫米，多为无蒂或亚蒂，大小不一，部分成簇分布，病变较重处可有桑葚样或叠瓦状改变，息肉表面色红，可见充血、水肿、糜烂，息肉间可见色素沉着。胃镜、肠镜及小肠镜检查可直观看到息肉的内镜下表现及分布情况，是CCS诊断及病情评估的重要手段。
2.CCS的诊断和鉴别诊断
CCS目前尚无诊断的金标准，需结合临床表现、辅助检查进行综合诊断。综合来看，可供参考的CCS诊断标准如下：
①临床表现为慢性腹泻，伴或不伴有腹痛、恶心等；
②有明显的外胚层受累表现，如毛发脱落、皮肤色素沉着、爪甲营养不良等；
③常合并有低白蛋白血症；
④内镜下可见胃肠道多发息肉，其病理多为错构瘤性息肉；
⑤需除外其他遗传性错构瘤息肉病。
CCS需与以下疾病相鉴别：Peutz-Jeghers综合征、家族性腺瘤性息肉病、幼年息肉病、Cowden病（表2）。
表2 CCS的鉴别诊断
CCS的治疗手段
CCS的治疗目标是控制消化道症状及外胚层症状，减少疾病复发，改善患者预后。常见治疗方式包括一般支持性治疗、药物治疗及外科手术治疗。
1.支持性治疗
支持性治疗包括纠正水电解质紊乱，肠外或肠内营养支持。对于存在肠道失蛋白的患者，可考虑给予中链脂肪酸膳食。
2.药物治疗
•糖皮质激素：初始中等剂量至足量糖皮质激素对CCS治疗有效，小剂量激素维持治疗的有效性及安全性尚不明确，亟待开展相关研究进行探索。长期糖皮质激素使用时要警惕药物的副作用，特别是骨质疏松、类固醇糖尿病、感染等。
•免疫抑制治疗：免疫抑制治疗是糖皮质激素依赖、无效或无法耐受的CCS患者的治疗用药选择之一，如硫唑嘌呤、环孢素，其中以硫唑嘌呤应用的报道最多。
•其他药物：对于激素及免疫抑制剂均无效的CCS患者，有个案报道英夫利昔单抗、维得利珠单抗可用于上述患者的治疗，并有助于控制症状，改善内镜下表现，但相应报道极少，仍有待进一步完善。
3.外科手术治疗
外科手术治疗多用于CCS出现严重并发症时才考虑，譬如肠套叠、肠梗阻、消化道恶性肿瘤、消化道穿孔、消化道出血等。
参考文献：
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责编｜Atai
封面图来源｜视觉中国
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