来源 | 医脉通肝脏科
包虫病又称棘球蚴病，是由棘球绦虫属寄生虫感染引起的人畜共患病，可累及人体几乎所有器官与组织，其中肝脏（50%～77%）是最常受累的器官。多数肝包虫囊肿可长期无症状，但囊肿发生破裂后，可能引起过敏反应、继发感染及寄生虫腹腔播散等。外伤导致肝包虫囊肿破裂较为少见，在严重多发伤患者中，其他危及生命的损伤还可能掩盖其临床表现，增加诊断和治疗难度。本文报告一例19岁多发严重外伤合并肝包虫囊肿破裂及腹腔播散病例，强调在多重危及生命条件下，临床决策的复杂性及其对患者预后的决定性影响。
病例资料
患者为19岁男性，既往无明确基础疾病及肝包虫病史，此前亦未发现肝脏囊肿，于高速机动车交通事故发生10分钟后被送至急诊。
入院初步评估：
入院时，患者已接受气管插管并处于镇静状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为3分。血流动力学相对稳定，心率56次/分，血压119/53 mmHg。查体可见左侧瞳孔固定、散大，腹部可见安全带压痕，腹部膨隆但触诊柔软，未见外部出血。
急诊处理包括建立两条大口径静脉通路、液体复苏及采集血液标本。创伤超声重点评估（FAST）提示腹腔内液体阳性。
影像学检查：
全身CT检查显示，左侧硬膜下出血及双侧蛛网膜下腔出血，伴中线移位（图1A）；肝包虫囊肿创伤性破裂，伴腹腔播散及活动性出血（图1B）；同时可见L4椎体骨折（图1C）、可疑空肠袢损伤及大量腹腔积血。
图1 多发伤患者全身增强CT检查结果
诊疗过程
完成影像学检查后，患者被紧急送入手术室。麻醉诱导期间，患者出现低血压和心动过速，当时血红蛋白为14 g/dL。随后给予液体复苏，并使用肾上腺素升压维持循环。术中同步实施剖腹探查和神经外科手术（去骨瓣减压术）。
剖腹探查发现：腹腔积血约400 mL，肝包虫囊肿破裂（图2A），包虫子囊进入腹腔（图2B），左侧Ⅱ区腹膜后血肿及空肠裂伤，空肠裂伤未累及肠系膜。
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（可能引起不适）
图2 肝包虫囊肿破裂的术中表现及清除的腹腔子囊
A：术中可见破裂的肝包虫囊肿；B：从腹腔内清除的包虫子囊。
术中清除腹腔内子囊，实施肝包虫囊肿去顶术，并使用3%高渗盐水腹腔灌洗两次，每次持续15分钟。同时修补空肠裂伤，并放置两根腹腔引流管。同期实施额顶区开颅手术，清除硬膜下血肿，并置入颅内压监测装置。术中及术后颅内压持续处于危重高位（60～80 mmHg），术后患者检测瞳孔对光反射小时。
术后患者转入重症监护室，持续接受血管活性药物维持循环。尽管予以强化综合救治，患者神经功能及血流动力学状态均未改善。术后第2天，复查头颅CT显示严重弥漫性脑水肿，随后患者发生心搏骤停，心电图及心脏机械活动完全消失，宣告临床死亡。
病例讨论
包虫病可累及人体多个器官和组织，其中肝脏、肺脏受累多见，脾和肾相对少见。多数肝包虫囊肿可长期无症状，常在影像学检查中偶然发现；随着囊肿增大或出现并发症，患者才可能出现临床表现。肝包虫囊肿的主要并发症包括破裂和继发性细菌感染。囊肿可因囊内压力升高而发生自发性破裂，也可在腹部创伤后破裂。位置表浅、体积较大及囊内压力较高的存活囊肿更容易破入腹腔、胸腔，也可破入胆道或胃肠道。肝包虫囊肿腹腔内破裂可能导致过敏性休克、继发感染及寄生虫播散。
外伤导致肝包虫囊肿破裂较为少见，既往报道多为单纯腹部损伤。本例患者在严重多发伤基础上合并包虫囊肿破裂、囊肿腹腔播散、血流动力学不稳定，同时合并重度颅脑创伤形成独特临床难题，多种危及生命的创伤并存，大幅增加了诊断难度与救治复杂度，如何区分各类致命损伤的救治优先级成为核心问题。此外，患者既往未发现肝囊肿病史，进一步加大诊断难度，尤其多发伤时多种创伤表现相互掩盖，易遗漏基础病变。
超声是筛查包虫囊肿的首选手段。包虫囊肿穿孔时，超声可发现腹腔积液，也可显示腹腔内囊性结构。在急诊和创伤环境中，CT具有重要作用，可同时评估多个器官和系统。对于腹腔积血的创伤患者，应考虑肝裂伤、脾损伤、肠系膜损伤、肠穿孔及肝脏囊性病变破裂等原因，在包虫病流行地区还应考虑肝包虫囊肿破裂。
肝包虫囊肿破裂患者出现血流动力学不稳定通常为多因素导致，包括出血性休克、感染性休克以及包虫囊液外溢引起的过敏反应引起。本例患者术中发现腹腔内约400 mL血性液体，支持多因素病因，提示过敏因素参与了发病。
肝包虫囊肿破裂入腹腔后，可导致过敏反应、腹膜炎和继发性腹膜包虫病。急诊手术的主要目标是控制囊液污染、降低过敏反应风险，并预防继发性腹膜包虫病。患者在手术前应尽可能稳定血流动力学状态，术中也需持续用药。对于腹腔内的包虫囊液及子囊，应尽早清除，并使用杀灭原头蚴溶液冲洗腹腔。常用溶液包括高渗盐水（浓度范围3%～30%）、0.5%硝酸银、氯己定、1.5%～3%过氧化氢、10%～50%聚维酮碘及70%～95%乙醇等。术中还应检查残余囊腔，清除残留囊内容物，切除囊腔游离缘，并在囊腔及腹腔内放置引流。
目前，文献中对于肝包虫囊肿腹腔内破裂的手术方案尚无统一共识。应结合包虫囊肿手术的基本原则、患者血流动力学状态及其他合并损伤进行个体化处理。
肝包虫囊肿腹腔破裂患者术后应尽早接受阿苯达唑治疗（剂量10～15 mg/kg/d），预防手术残留囊内容物导致的疾病复发。患者还应进行规律随访，尤其术后早期，并在条件允许时进行长期年度随访。
本例患者因严重创伤性脑损伤术后迅速恶化，未能开始辅助性抗寄生虫治疗。尽管腹腔污染及可能存在的过敏反应已接受紧急处理，但患者持续存在严重颅内高压，最终死亡主要归因于严重创伤性脑损伤。
本病例提示，急诊创伤场景中，须根据患者血流动力学状态和合并损伤制定个体化方案。损伤控制原则通常优先级更高，优先选择快速稳定病情的干预，而非一次性完成确定性手术。
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责编｜Atai
封面图来源｜视觉中国
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