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巨气管支气管症患者全身麻醉气道管理一例
乔南南1 潘阳阳2 喻文立1
1天津市第一中心医院麻醉科
2天津中医药大学第一附属医院麻醉科
通信作者：喻文立
Email: yzxwenliyu@163.com
患者，男，67岁，176cm，60kg，因“右侧腹股沟可复性肿物2年余，不可还纳5h”急诊入院。患者平素体健，否认心脑肺系统疾病、神经肌肉疾病。患者长期吸烟史，平素有咳嗽咳痰，无手术史。入院查体：意识清楚，精神尚可，下腹压痛、反跳痛，腹肌紧张。体温36.8℃，HR 96次/分，BP 138/78mmHg，RR 22次/分。术前ECG：窦性心律，HR 86次/分。血气分析：pH 7.37，PaCO2 42.6mmHg，PaO2 89mmHg，乳酸0.6mmol/L。其他实验室检查未见明显异常。入院诊断“单侧腹股沟疝；嵌顿疝”，拟在全麻气管插管下行“腹腔镜探查术+腹腔镜下单侧腹股沟疝修补术”。
术前胃部超声扫查胃内无明显食物残留，入室后开放上肢静脉通路。常规监测BP 179/95 mmHg、HR 76次/分、SpO2 97%。麻醉诱导：充分吸氧去氮后，静脉注射丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg和顺式阿曲库铵0.2mg/kg。待麻醉起效后，常规选用7.5#气管导管（沃克I-B型，ID 7.5mm/OD 10.5mm，套囊正常充起直径21 mm）进行气管插管术，气管插管成功后套囊注入气体5ml。接呼吸机进行机械通气，调整呼吸机参数：容量控制通气，VT 480ml、RR 12次/分，麻醉机显示PETCO2 37mmHg、VT 280ml、每分通气量（minute ventilation， MV）3.6L、气道压力10mmHg。麻醉机报警提示VT过低、气道压低、气体泄漏，继续缓慢套囊充气后气管周围依然漏气。检查麻醉机回路未发现异常。考虑套囊破损或气管插管相对患者气管过细，因此更换8.0#导管（沃克I-B型，ID 8.0mm/OB 11.0mm，套囊正常充起直径21 mm）。更换8.0#气管导管并将套囊适当过度充气后漏气情况仍未明显改善，后调整气管插管深度（插管深度距离门齿27 cm），患者漏气情况稍改善，听诊双肺呼吸音对称。设置容量控制通气，VT 450 ml、RR 15次/分，麻醉机显示PETCO2 36mmHg、VT 380ml、MV 5.7L、气道压力13mmHg。术中麻醉维持：持续泵注丙泊酚4～5mg/kg/h，瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg/min，维持BIS 40～60。手术开始后腹腔气体压力设置12 mmHg，患者头低左倾体位后，麻醉机显示PETCO2 37mmHg、VT 300ml、MV 3.6L、气道压力18mmHg；更改麻醉机为压力控制通气，设置气道压力为18 mmHg、RR 14次/分，I∶E 1∶1。更改为压力控制通气后麻醉机显示PETCO2 42mmHg、VT 470ml、MV 6.6L、气道压力18mmHg。虽然麻醉机显示PETCO2偏高，但考虑到CO2气腹手术中，VT、气道压力及MV等各项指标基本正常，因此此时通气判定为可接受的状态。术中SpO2 100%，HR 50～65次/分，手术开始1 h血气分析：pH 7.35，PaCO2 44.6mmHg，PaO2 121mmHg，乳酸0.8mmol/L。手术顺利，手术时间155min，关气腹后停止泵注丙泊酚、瑞芬太尼，术毕5min患者清醒。达到拔管指征后拔除气管导管，术后随访除咽痛外余未无明显不适。术后6h患者意识清楚，精神尚可，胸部CT示：（1）双肺间质改变、右肺上叶慢性炎症；（2）双肺微结节；（3）双侧胸膜局部增厚粘连，并可见明显的气管扩张畸形(图1)。诊断为巨气管支气管症，即莫-昆综合征（Mounier-Kuhn syndrome， MKS）。
讨论MKS是一种以气管、支气管管径明显增大，可合并气管憩室、支气管扩张及下呼吸道反复感染为主要症状的罕见疾病［1］。最早由Mounier-Kuhn于1932年描述，MKS常见于吸烟男性，男女比例约为8∶1［2］。目前该病病因尚未完全明确，但平滑肌和结缔组织的萎缩病变可能是原因之一［3］。MKS的临床表现形式多样，不具特异性，从无症状到反复感染不等，最终可发展为严重的呼吸衰竭和死亡。患者可能被误诊为肺气肿，但通过影像学相关检查或支气管镜检查可确诊。MKS最常见的特征是咳嗽，其次是反复呼吸道感染［4］。患者通常痰液较多，且呈脓性，因此仅通过临床表现MKS很难与支气管扩张及支气管炎区分，导致临床诊断困难。MKS诊断标准以胸部CT为主［5］:女性患者气管的横径及矢径若分别超过21mm和23mm，右主支气管及左主支气管的直径分别超过19.8mm和17.4mm;男性患者气管的横径及矢径若分别超过25mm和27mm，右主支气管及左主支气管直径分别超过21.1mm和18.4mm。该患者术后完善胸部CT，在胸部CT中测量气管横径及矢径分别为28.31mm和36.78mm，右主支气管及左主支气管直径分别为21.37mm与22.44mm，因此本例患者可诊断为MKS。MKS解剖学分类可分3型：Ⅰ型，气管、支气管呈对称性、均匀扩张；Ⅱ型，扩张更为显著、多呈偏心性，可见气管憩室；Ⅲ型：多发憩室，并延伸到远端支气管。其中偏心性扩张最为常见［5］。偏心性扩张的特点是气管中段扩张最为严重，气管上端和下端扩张程度较低。本例患者属于Ⅱ型偏心性扩张，其扩张以左侧为著，未发现气管憩室（图2—3）。
因MKS属于罕见疾病，临床医师对该疾病认识不足且临床表现无特异性，容易被忽视。MKS患者存在严重气管扩张变异，在进行气管内插管时可能会出现套囊周围漏气严重而被迫中止手术，或因插管后漏气发现不及时给患者带来严重后果。因此，MKS患者麻醉时在气道管理方面的关键点在于气管插管后的气囊密封，保障有效的通气。
陈培章等［6］曾报道1例患者胸部CT层面测量气管中段38.3mm，气管下段26.4mm，插管过程使用7.5# 气管导管，增加气管导管置入深度至27cm处并将套囊充气10ml（套囊充起直径约26 mm）后不再有漏气现象，手术顺利进行。Liang等［7］在术前发现患者气管明显扩张，胸部CT测量气管扩张最大处内径30.4 mm，因此选用了8.0#气管导管，气囊过度通气后可使VT在临床可勉强接受范围内。但若患者气管扩张更加严重，即便使用8.0#气管导管仍然会出现明显漏气。例如，Casso等［8］报道的一例患者胸部CT层析图像重建气管最大外径34.1mm，使用了9.0#气管导管，气体泄漏量才达到临床可接受范围。另外，Lee等［9］报道了一例极端的MKS患者，该患者气管扩张最大处内径达到了46.32mm，层析图像重建气管最大外径64mm，尝试使用8.5#气管漏气严重，最终更换为硬膜外麻醉才得以使手术顺利进行。
根据本例患者术中气道管理经验和既往病例报道，在MKS患者麻醉过程中气道管理的主要措施总结如下。(1)充分术前评估：术前详细了解患者病史、呼吸道症状，如本例中存在的长期吸烟及咳嗽咳痰情况，应提高重视。术前若已行胸部CT，应认真细致进行阅片，不能过度依赖报告结果。若术前未常规行胸部CT，胸部X线片也可发现气管的明显变异情况。(2)更换更粗的气管导管和气囊适当过度充气：更换大号气管导管为最简单方法。然而临床常规配备的8.0#气管导管，与7.5#气管导管气囊在正常状态下直径均为21 mm，实测两种型号的气管导管的气囊在过度充气后的直径并没有明显区别。本例患者气管最粗处直径38 mm，因此在更换8.0#气管导管，套囊过度充气后最大直径约为30 mm后仍有较多漏气。在此种情况下是否可采用双腔气管导管值得思考，临床常规配备的39 F导管外径可达14 mm，气囊直径常规可达26 mm，实测在过度通气情况下可达40 mm，可减少套囊周围漏气，但同时也存在气道损伤及气管憩室破裂风险。目前虽有相关专家提出该策略的临床可行性，但尚未见报道双腔气管导管用于MKS患者气道管理的案例。(3)湿纱布填塞口咽腔：No等［10］在1例男性患者插管后发现MKS，考虑到手术时间长以及气囊进一步扩张可能导致气管壁损伤，通过使用标准气管导管（ID 7.5mm）并用湿纱布填塞口咽腔，减少导管周围气体漏出，达到了适当的通气量。(4)调节插管深度：若患者术前已有胸部CT或X线片等相关检查，术中发现套囊周围漏气后，应该全面评估气管宽度，谨慎根据气管直径选择合适的导管及合适的置管深度。若患者术前未行胸部CT，术中出现漏气，排除套囊损坏、充气不足等情况，考虑气管扩张，也可行纤维支气管镜检查辅助判断。(5)更换通气模式：临床常用的容量控制通气模式，气道压力会随着患者气道阻力、肺内压、气腹压力而增加。MKS患者在吸气末期气道压较高，气管扩张最大，因此该患者头低位、气腹压增大后，在容量控制通气模式下，吸气的中后期气囊发生漏气。压力控制通气以吸气压力为目标，吸气期间保持恒定的设置压力。该患者采用了设置低气道压同时调高呼吸频率的方法，患者漏气情况得到改善，潮气量和通气量可满足手术的需要。(6)选择声门上通气设备：双管型喉罩在短小腹腔镜手术中的应用已经十分广泛，本例患者行腹股沟疝修复术，气管扩张明显超过8#导管加套囊的外径，且基础气道压远低于喉罩的平均密封压，在没有更好的导管选择的情况下，做好反流误吸的预防，可以考虑喉罩［11］。但本例患者考虑嵌顿疝，术前考虑腹腔镜下探查肠道，手术时间较长，因此最终还是选择了气管插管全麻。(7)采用非全麻的麻醉方式：根据手术方式，若能满足手术需求，优先选择非全身麻醉，但同时也需制定好若更改为全身麻醉的应急处理方案。另外，在严重的MKS病例中，严重的气管支气管扩张伴随肌肉完整性的丧失和气道壁的塌陷可导致气管支气管软化症［12］。
综上所述，MKS表现多样，临床易漏诊，对于术前影像学检查显示气管、支气管扩张和/或不明原因套囊周围漏气的患者，麻醉科医师应考虑MKS的可能性。在术前仔细阅读胸部影像资料，充分评估气管的直径，发现特殊情况尽量避免使用气管插管全麻，在不可避免气管插管全麻的情况下，尽量备好合适的辅助通气设备，在围术期做好气道管理，保障患者全麻状态下的通气安全。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2026.07.019
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