1933年前后，中央苏区一处红军驻地，红一军团卫生部门发生了一场险些酿成大祸的用药事故。几名正在发疟疾的干部服药后，不但没有退热，反而心慌、恶心、烧心，甚至在山坡上来回奔跑，抓挠胸口，场面十分反常。
当时，红军刚从战斗中缴获一批西药。部分药瓶还留有标签，另一些却早已无法辨认。战争环境下，药品本就极其金贵，卫生人员只能根据瓶形、颜色和气味，作出大致判断。
偏偏有几瓶吗啡，外观和气味与奎宁相近。疟疾在部队中十分常见，许多战士高烧不退，卫生部门急需奎宁。几名医务人员凭经验作了错误判断，便将吗啡当成奎宁发了下去。
服药者很快出现异常。红一军团机要科黄科长、警卫连指导员等人，都是最早出现症状的人员。有人惊慌地问：“这药到底出了什么问题？”一时间，驻地里甚至有人怀疑，药品是不是遭到了敌人暗中破坏。
聂荣臻、罗荣桓和罗瑞卿随即介入调查。那时红一军团的保卫工作，既要防范敌特破坏，也要查清内部差错。若不查明真相，轻易把责任推给“坏人”，不仅解决不了问题，还可能使真正的教训被掩盖。
调查从具体经手人员开始。游胜华医生毕业于瑞金中华红色医务学校，属于红军自己培养的基层医务人员。再往上追查，药品由卫生部发出，医务主任戴济民负责相关工作，卫生部长则是姜齐贤。
姜齐贤后来被授予少将军衔。他早年曾是国民党军医务人员，后在战斗中被红军俘虏并参加革命。戴济民则是吉安的医生，红军攻克吉安后，他被动员参加了红军。两人都不是故意行事，问题出在战地药品辨认和管理经验不足。
聂荣臻主持分析后，认定这是误用药物，并非敌人投毒，也没有证据表明几名医务干部存心害人。他没有把一场技术事故扩大成政治案件，而是明确表示，不应继续追究这些同志的主观责任。
这个处理并不等于轻描淡写。相反，红一军团卫生部门很快增订了规矩：缴获的无标签药品，必须请有药剂经验的人辨认；无法确认时，不能直接给人服用，还要经过试验，确认安全后再使用。
在当时的条件下，所谓试验往往十分原始。聂荣臻后来回忆，部队甚至规定先给狗作实验。这种办法谈不上科学完善，却反映出红军开始把血的教训转化成制度，而不是靠个人小心和运气维持医疗安全。
更重要的是，这件事还牵涉到当时红军普遍面临的医疗困境。疟疾不是普通的小病，发作时高热、寒战交替，严重者会迅速虚弱。中央红军长征前后，许多干部战士都曾因疟疾掉队，奎宁在部队中几乎属于紧缺药品。
耿飚回忆过一件事。他患病严重时，姜齐贤曾劝他留下休养，并直言部队药品太少，担心他跟不上行军。耿飚不愿离队，后来经过再三争取，才获准随部队行动。一个主力团干部尚且难以保证用药，普通战士的处境更可想而知。
行军途中，耿飚遇到一位民间老中医。对方给出一剂治疗疟疾的方子，药物带有明显副作用，服后会手脚发麻，甚至脱发。耿飚按方配药后病情缓解，剩下的药又救治了其他同志。但由于药性猛烈，具体配方并未公开流传。
有意思的是，红军缺药，却并非完全没有办法。1935年直罗镇战役后，耿飚率部攻打甘泉县，突击时被爆炸产生的弹片划伤颈部，伤口很深。彭德怀得知后，设法调来卫生人员救治。
戴济民连夜骑骡赶往前线，带来了生理盐水、消炎药和崭新的绷带。耿飚见他这次出手阔绰，便打趣道：“戴胡子，你什么时候这么大方了？”戴济民笑着回答：“这些都是缴获的兽医药品，敌人的兽医营让我们抄了。”
这句玩笑背后，是当时医疗工作的真实面貌。没有足够的人药，就先利用缴获的兽医药品；没有完善器械，就尽量寻找替代物。早期红军的卫生系统，正是在战斗、缺医少药和不断试错中逐步建立起来的。
吗啡误作奎宁的事故，最终没有变成一场相互猜疑的追责。留下来的，是对药品辨认、试验和发放程序的重新认识，也是聂荣臻处理保卫工作的一条原则：查清错误，保护干部；发现问题，必须堵住漏洞。
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