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洞见HER2与CLDN18.2靶向风云，纵览胃癌围术期与晚期治疗全程管理新航向。四位大咖联袂，拆解靶点布局之要，共话个体化诊疗最优之路。
胃癌治疗正在进入精准决策的新阶段。随着HER2、Claudin18.2（CLDN18.2）等关键靶点持续拓展治疗边界，免疫治疗策略不断优化，双抗及抗体偶联药物（ADC）等创新药物加速发展，胃癌诊疗正由“经验驱动”逐步迈向“分子分层指导下的个体化治疗”。
2026年《CSCO胃癌诊疗指南》的更新进一步强化了精准检测与个体化治疗理念：从CLDN18.2、PD-L1检测规范的强化，到HER2阳性胃癌一线、二线治疗策略的优化，再到围术期免疫治疗循证证据的不断积累，胃癌治疗路径正在持续拓展与优化[1]。与此同时，2026年ASCO大会公布的HERIZON-GEA-01、RC48-C027、ASTRUM-006等研究，也为靶向联合、免疫强化等治疗模式优化提供了新的探索方向[2-4]。
然而，随着治疗手段不断丰富，临床实践也面临新的挑战：在HER2阳性胃癌中，单抗、双抗及ADC药物如何合理布局，优化全程管理？在CLDN18.2精准治疗时代，如何理解不同检测标准并精准筛选获益人群？在围术期治疗领域，免疫和靶向策略如何进一步优化，实现个体化精准决策？
基于这些临床实践中的关键问题，医学界肿瘤频道特邀江苏省肿瘤医院郭仁宏教授、苏州大学第二附属医院庄志祥教授、常州市第一人民医院吴骏教授和徐州中心医院袁媛教授，共同走进本期《胃智大咖说》圆桌会议。四位教授将围绕2026版CSCO胃癌指南的核心更新及2026年ASCO大会最新研究进展展开深入交流，聚焦HER2阳性胃癌全程治疗策略、CLDN18.2检测与应用、围术期治疗优化等关键问题，共同探讨胃癌精准诊疗时代下的新策略与新思考。
2026 CSCO指南更新与ASCO进展：胃癌精准诊疗迈向新阶段
袁媛教授：
2026年CSCO胃癌诊疗指南更新进一步强化了精准检测在胃癌治疗决策中的作用。指南明确，拟接受Claudin18.2靶向治疗的胃腺癌患者应进行Claudin18.2检测，拟采用免疫检查点抑制剂治疗者应评估PD-L1表达水平。目前，Claudin18.2阳性判定标准仍存在一定差异。基于SPOTLIGHT和GLOW研究，NCCN指南将Claudin18.2阳性定义为≥75%的肿瘤细胞呈现中度（2+）至强（3+）Claudin18.2膜染色[5]。随着越来越多Claudin18.2靶向药物进入临床探索和应用阶段，相关治疗选择将进一步丰富，这也对精准筛选获益人群提出了更高要求。然而，由于不同药物在研发过程中采用的检测抗体、判读标准及阳性阈值存在差异，未来仍需结合具体药物特点和临床证据，进一步探索更加规范化的Claudin18.2检测与判读体系。
在围术期治疗方面，指南进一步强化了免疫治疗的应用价值。对于Ⅲ期胃癌患者，Ⅰ级推荐的新辅助与辅助治疗方案中新增“±免疫治疗”；针对HER2高表达的胃或胃食管结合部癌，且分期为CT3-4b Nany M0或Tany N+ M0（cⅢ-ⅣA期）的患者，无论CPS状态如何，Ⅲ级推荐方案为XELOX联合曲妥珠单抗及阿替利珠单抗（2A类）；对于部分ⅣA期患者，经MDT评估具有转化治疗机会者，推荐转化治疗后争取手术。
晚期胃癌一线治疗中，对于HER2高表达患者，表格新增“泽尼达妥单抗+替雷利珠单抗+化疗（1A类，II级推荐）”，注释中新增HERIZON-GEA-01研究和RC48-C027研究描述；HER2中低或不表达患者，表格新增“XELOX联合瑞拉芙普α注射液（1A类，Ⅰ级推荐，CPS≥1分）”，注释新增SHR-1701-Ⅲ-307研究描述。二线治疗中，基于DESTINY-Gastric04研究结果，德曲妥珠单抗（T-DXd）被CSCO指南列为HER2高表达患者二线治疗唯一Ⅰ级推荐方案（1A类证据），“化疗±雷莫西尤单抗”方案由Ⅰ级推荐降至Ⅱ级推荐。
此外，ASCO 2026大会公布的相关研究进一步丰富了胃癌精准治疗证据。RC48-C027研究显示，维迪西妥单抗（RC48）联合治疗在HER2高表达及中低表达患者中均展现出较好的抗肿瘤活性；ASTRUM-006研究则提示，围术期免疫联合治疗有望进一步改善局部进展期胃癌患者的长期获益。
HER2阳性胃癌全程治疗策略优化：从指南更新到ADC时代的治疗布局
1、2026年CSCO指南推荐T-DXd作为HER2阳性胃癌二线治疗唯一的I级推荐，同时泽尼达妥单抗也被纳入HER2阳性胃癌一线的II级推荐，在单抗，双抗，ADC均可及的情况下，对于HER2阳性晚期胃癌一线，二线及后线，您如何派兵布阵，优化治疗策略？
庄志祥教授：
一线治疗中，对于HER2高表达、PD-L1 CPS≥1且整体状态较好的患者，曲妥珠单抗联合帕博利珠单抗及化疗仍是重要选择；基于HERIZON-GEA-01研究，泽尼达妥单抗联合替雷利珠单抗及化疗方案也为一线治疗提供了新的选择，尤其适用于部分PD-L1阴性或希望接受免疫联合治疗的患者。对于HER2中低表达患者，RC48相关研究提示ADC联合免疫或化疗策略具有较好的应用前景。二线治疗中，T-DXd凭借DESTINY-Gastric04研究结果，被CSCO指南列为HER2高表达患者二线治疗唯一Ⅰ级推荐方案。该研究显示，T-DXd治疗组中位总生存期（OS）达到14.7个月，相较对照组11.4个月显著延长（HR=0.70），客观缓解率（ORR）达到48%，体现出较好的抗肿瘤活性和生存获益[6]。进入后线治疗后，需要结合患者既往治疗及分子特征，综合选择ADC、免疫治疗及抗血管生成等策略，实现个体化治疗。
2、随着HER2 ADC药物不断取得进展，ADC联合HER2靶向治疗及免疫治疗的去化疗模式为HER2阳性晚期胃癌带来了新的治疗设想。您认为这一策略的临床前景如何？在疗效、安全性、患者筛选和治疗时序方面还面临哪些挑战？
吴骏教授：
传统化疗虽然仍是目前治疗的重要基础，但长期应用也面临耐药、毒副作用以及生活质量影响等问题。ADC药物通过抗体实现细胞毒载荷的精准递送，同时可通过旁观者效应增强肿瘤杀伤，并促进免疫原性释放，因此抗HER2靶向治疗、ADC与免疫治疗之间具有潜在协同作用，有望实现更深层次、更持久的疾病控制。“去化疗”并非完全替代化疗，而是利用ADC这种更精准的细胞毒治疗方式优化治疗策略，未来可能更适用于HER2高表达、生物学行为更敏感或传统化疗耐受较差的患者。目前仍需进一步明确优势获益人群，探索有效生物标志物，并关注耐药机制及长期安全性等问题。
3、HER2阳性胃癌的精准诊疗已经比较成熟了。您觉得其中哪些做法，尤其是在筛选合适患者、动态监测、处理耐药和整体治疗规划方面，可以给HER2阳性CRC带来启发？同时，胃癌和CRC本身有哪些生物学和治疗上的不同，决定了这些经验不能直接照搬？
袁媛教授：
胃癌中HER2表达存在明显时空异质性，活检与手术标本之间也可能存在较大表达差异，因此多点取材和精准检测十分重要。此外，治疗压力下HER2表达可能发生丢失，动态监测患者HER2状态、探索液体活检等检测方式，可能有助于更精准地识别获益人群。对于耐药问题，胃癌诊疗经验提示HER2耐药机制具有多样性，未来CRC治疗也需要关注旁路激活、HER2表达变化等因素，探索更加合理的联合策略。
同时需要认识到，胃癌与CRC在生物学特征和治疗模式上仍存在差异，相关经验不能简单照搬。例如，两者HER2检测标准并不完全一致，胃癌中抗HER2治疗已形成较成熟的治疗路径，而单抗、ADC及联合治疗等策略在CRC中的适用性仍需通过临床研究进一步验证。未来HER2阳性CRC仍需结合自身疾病特点，探索适合的精准分层和全程治疗模式。
CLDN18.2精准治疗时代：检测标准化与临床应用探索
1、目前，CLDN18.2已成为晚期胃癌初诊评估的重要标志物之一，并与HER2、PD-L1、MMR/MSI等共同指导精准治疗决策。您认为在围手术期胃癌中，是否也应考虑将CLDN18.2纳入常规检测？如果有必要，其临床意义主要体现在哪些方面？
庄志祥教授：
目前，HER2、PD-L1、MMR/MSI等检测已成为胃癌精准诊疗的重要组成部分。由于CLDN18.2在胃癌中的阳性表达率较高（约40%），且与其他分子标志物重叠性较低，因此建议在初诊阶段开展CLDN18.2检测，为后续治疗决策提供依据。其价值不仅体现在晚期治疗中，也可为围术期治疗提供参考，帮助筛选可能从CLDN18.2靶向治疗中获益的患者。此外，CLDN18.2高表达与肿瘤侵袭性及复发转移风险相关，可进一步辅助患者风险分层和随访管理。
2、2026年CSCO胃癌诊疗指南新增注释，鼓励有条件的单位对CLDN18.2的染色强度（1+/2+/3+）及阳性细胞比例分别进行详细报告。考虑到不同临床研究中，不同作用机制药物所采用的cut-off值存在差异，您对未来CLDN18.2的检测标准化及治疗决策有何思考或建议？
吴骏教授：
目前，CLDN18.2检测标准化仍是临床应用中的重要挑战。随着研究不断深入，未来临床决策将不再局限于单一阳性或阴性判断，而是更加关注表达水平与疗效之间的关联。由于不同作用机制的CLDN18.2靶向药物对表达水平的依赖程度存在差异，临床研究中采用的检测抗体、检测平台及阳性判定标准（cut-off值）也有所不同，如何实现不同检测结果之间的统一和互认，是临床实践需要解决的重要问题。
以CLDN18.2 ADC药物AZD0901为例，Ⅲ期CLARITY-Gastric01研究将阳性标准定义为≥25%的肿瘤细胞出现膜染色，对染色强度不作要求，是目前已开展CLDN18.2靶向治疗研究中最低的阳性入组阈值[7]。未来CLDN18.2检测标准化不仅需要关注cut-off值的建立，还需要涵盖检测抗体、标本处理、病理判读及质量控制等全流程规范，确保不同中心检测结果具有可比性，从而更好地指导治疗决策。
3、随着CLDN18.2靶向治疗不断发展并逐步进入精准治疗阶段，您认为目前这一靶点相关临床实践中，最突出的未满足需求有哪些？未来还应重点突破哪些问题？
袁媛教授：
目前，如何突破现有治疗模式的疗效瓶颈，是CLDN18.2靶向治疗领域需要重点探索的方向。近年来，CLDN18.2靶向治疗联合免疫及化疗的强化策略带来了新的探索，在CLDN18.2高表达、PD-L1阳性患者中展现出较好的治疗潜力，提示优化联合治疗模式可能进一步提升患者获益。但对于CLDN18.2低表达患者，现有治疗策略仍存在疗效提升空间。此外，随着CLDN18.2靶向治疗逐步进入临床应用，耐药机制、长期安全性以及治疗可及性等问题也值得进一步关注。未来需要结合CLDN18.2表达水平、PD-L1状态等多维度因素优化患者筛选策略，探索新的治疗药物和联合方案，同时提高治疗可及性，推动更多患者从CLDN18.2精准治疗中获益。
围术期治疗理念革新：免疫与靶向治疗如何实现精准分层
1、随着MATTERHORN、KEYNOTE-585、ASTRUM-006等研究不断推动证据更新，2026年CSCO指南已将免疫治疗和抗HER2治疗纳入围术期推荐。结合临床实践，您认为适合围术期免疫或靶向治疗的患者通常具备哪些特征？在联合方案选择及治疗周期安排上，又该如何更合理地把握？
庄志祥教授：
围术期治疗的人群选择需要结合分子特征和临床风险进行综合判断。从免疫治疗获益角度看，dMMR/MSI-H患者对免疫治疗更为敏感，EBV阳性患者由于肿瘤微环境中淋巴细胞浸润较丰富，也可能具有较好的免疫治疗应答；此外，PD-L1 CPS≥5患者在免疫联合化疗的新辅助治疗中也显示出较高的病理缓解率。从临床特征来看，局部进展期胃癌（如T3/T4期、淋巴结阳性）、胃食管结合部腺癌以及伴有脉管侵犯、神经侵犯等术后复发高危因素的患者，更适合接受围术期治疗。对于靶向治疗，HER2阳性及CLDN18.2阳性患者是重点关注人群。
在方案选择方面，免疫联合化疗是目前围术期治疗的重要策略。其中，MATTERHORN研究显示，度伐利尤单抗联合FLOT方案可改善可切除胃癌/胃食管结合部癌患者的EFS，并进一步观察到OS获益，为围术期免疫治疗提供了重要循证依据[8-10]。对于HER2阳性患者，可考虑抗HER2联合化疗或联合免疫治疗策略；对于CLDN18.2阳性患者，随着相关药物和研究不断推进，其围术期应用价值也正在进一步探索。治疗周期方面，新辅助治疗通常给予2-4个周期，并根据疗效评估决定手术时机；术后辅助阶段，免疫或靶向治疗通常持续约1年，联合化疗则根据具体方案完成相应周期。
2、ASTRUM-006研究在围手术期采用了“术前免疫联合化疗、术后免疫单药维持”的治疗模式，并在ASCO 2026公布了令人关注的pCR结果。您如何看待这一研究设计背后的治疗思路？从临床实践角度出发，未来哪些患者可能更适合术后免疫单药维持，哪些患者又应继续接受辅助化疗或强化治疗，以更好控制复发风险？
吴骏教授：
ASTRUM-006研究探索了“术前免疫联合化疗、术后免疫单药维持”的围术期治疗模式，为优化胃癌围术期管理提供了新的思路。但术后去化疗并不适用于所有患者，仍需要基于患者特征进行分层决策。对于免疫敏感人群，如MSI-H/dMMR患者，或新辅助治疗后获得病理完全缓解（pCR）、主要病理缓解（MPR）以及肿瘤残留负荷较低的患者，术后采用免疫单药维持可能具有一定合理性。此外，对于年龄较大、基础疾病较多、化疗耐受性较差，且术前免疫治疗耐受良好的患者，也可考虑术后免疫维持策略。
而对于新辅助治疗后未达到明显病理缓解甚至疾病进展的患者，或术后仍存在淋巴结转移、脉管侵犯、神经侵犯、切缘阳性以及N3等高复发风险因素的患者，单纯免疫维持可能不足，仍需考虑联合辅助化疗或强化治疗策略。未来，围术期免疫治疗需要进一步结合分子分型、病理缓解程度及复发风险进行精准分层，实现个体化治疗。
3、当前肿瘤治疗已全面进入靶向及免疫时代，这一变革正在改写围术期治疗理念。如何看待HER2、CLDN18.2类药物的围术期应用价值？
袁媛教授：
围术期治疗的目标不仅是实现肿瘤降期、提高手术安全性，更重要的是通过治疗反应判断患者对不同治疗策略的敏感性，并进一步改善肿瘤免疫微环境，为长期生存获益奠定基础。因此，围术期治疗需要追求更高的ORR和pCR。
目前，HER2靶向治疗在围术期领域已开展积极探索。2026年CSCO胃癌诊疗指南新增HER2高表达胃癌新辅助治疗方案Ⅲ级推荐，即XELOX联合曲妥珠单抗及阿替利珠单抗。该方案在HER2阳性胃癌患者中展现出较好的病理缓解效果，进一步推动免疫联合靶向治疗在围术期阶段的应用，为HER2阳性胃癌围术期治疗提供了新的探索方向。此外，PD-1抑制剂联合靶向及化疗的强化模式也正在不断探索，未来可能成为围术期治疗的重要方向。
对于CLDN18.2靶点，其围术期应用可以借鉴HER2治疗的发展经验，但也具有特殊性。目前，CLDN18.2靶向治疗联合化疗的疗效提升仍需进一步探索，强化联合策略在CLDN18.2高表达、PD-L1阳性患者中展现出一定潜力。未来，随着CLDN18.2 ADC药物的发展，联合免疫及化疗的治疗模式有望进一步提高治疗缓解深度，为围术期精准治疗带来新的突破。
总结
郭仁宏教授：
今天的讨论清晰勾勒出胃癌精准诊疗的新图景：从分子分型全面落地，到晚期治疗格局重塑，再到围术期治疗理念革新，胃癌正加速迈入生物标志物驱动的精准决策时代。
在HER2阳性晚期胃癌领域，治疗格局正在不断优化。一线治疗迎来新的治疗选择，泽尼达妥单抗联合替雷利珠单抗及化疗的三联方案为患者带来了优于传统曲妥珠单抗的生存获益；二线治疗中，T-DXd凭借DESTINY-Gastric04研究结果显示出的明确生存获益，被2026版CSCO胃癌诊疗指南列为HER2高表达患者二线治疗唯一Ⅰ级推荐方案，填补了长期以来的治疗空白。同时，ADC联合靶向与免疫治疗的“去化疗”探索也展现出广阔前景，但患者精准筛选、耐药机制及长期治疗管理等问题仍需进一步探索。
CLDN18.2靶向治疗正在逐步进入精准应用阶段。随着不同机制药物的发展，CLDN18.2表达水平与治疗获益之间的关系受到更多关注，单抗类药物通常需要更高表达水平，而ADC类药物可能在较低表达水平患者中发挥作用。2026版CSCO胃癌诊疗指南强调对CLDN18.2染色强度和阳性比例进行精细报告，为不同机制药物的差异化应用奠定基础。同时，围术期常规检测CLDN18.2的临床价值正在凸显，有助于完善胃癌分子分型体系，推动患者全程管理。
围术期治疗迎来新的突破。MATTERHORN证实免疫联合化疗的全周期获益，ASTRUM-006则探索了“术前免疫联合化疗、术后免疫单药维持”的治疗模式，为减少化疗负担、优化围术期管理提供了新的方向。未来，围术期治疗策略仍需结合新辅助治疗疗效、术后病理高危因素以及分子特征进行个体化分层。
征程仍在继续。期待更多创新成果落地，让精准诊疗惠及更广泛的患者。
专家简介
郭仁宏 教授
江苏省肿瘤医院肿瘤内科主任医师
国家三级心理咨询师
中国“年度好大夫”荣誉称号获得者（连续两届）
中国老年学和老年医学学会精准医疗分会常委
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会食管癌专业委员会常委
江苏省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会副主任委员
江苏省抗癌协会腹膜肿瘤专业委员会副主任委员
江苏省健康产业研究会肿瘤防治专业委员会副主任委员
南京自然医学会肿瘤康复专业委员会副主任委员
中国抗癌协会(CACA)神经内分泌肿瘤专业委员会委员
中国医院协会医疗技术应用专委会专家智库胃肠肿瘤MDT江苏专家组副组长
中国医院协会医疗技术应用专委会专家智库肺癌MDT江苏专家组成员
科普中国专家
国家卫健委全国12320管理中心特聘健康科普医学专家
江苏省抗癌协会传统医学委员会常委
江苏省老年医学学会肿瘤学分会委员
江苏省肿瘤防治联盟食管癌及肝胆胰肿瘤专业委员会委员
江苏省研究型医院学会医学科普工作委员会委员
南京市爱卫会南京市卫健委工作专家库成员
南京卫生信息学会肿瘤防治信息专业委员会委员
南京市科普作家协会理事
i Hope 江苏学院创始人
科普公众号《郭仁宏医生》创始人
专家简介
庄志祥 教授
苏州大学附属第二医院
主任医师、IND主要研究者、博士研究生导师
中华医学会肠外肠内营养学分会肿瘤营养学组 成员
江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗专业委员会 委员
江苏省肿瘤专业质控中心 委员
江苏省医院协会肿瘤医院分会 委员
江苏省抗癌协会理事会 理事
江苏省抗癌协会化疗专业委员会 副主任委员
江苏省生物技术协会肿瘤精准医学诊疗专业委员会学术 委员会副主任
江苏省肿瘤防治联盟大肠癌专家委员会 副主任委员
苏州市中西医结合学会肿瘤专业委员会 主任委员
专家简介
吴 骏 教授
苏州大学附属第三医院
常州市第一人民医院
主任医师，博士研究生导师
常州市肿瘤专业医疗质量控制中心主任
常州市抗癌协会副理事长
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会常委
中国医师协会中西医结合医师分会肿瘤病学专业委员会委员
中国抗癌协会整合肿瘤肾脏病学专业委员会委员
江苏省老年学会中西医结合诊疗专业委员会副主任委员
江苏省抗癌协会整合肿瘤学专业委员会副主任委员
江苏省医学会肿瘤学分会委员
江苏省抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专业委员会常委
江苏省抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会常委
江苏省抗癌协会肿瘤营养专业委员会委员
常州市医学会肿瘤学专业委员会副主任委员
常州市医师协会肿瘤医师分会副主任委员
专家简介
袁 媛 教授
徐州市中心医院新城肿瘤内科 主任医师，肿瘤学博士
中国抗癌协会营养诊断协作组委员
江苏省肿瘤防治联盟食管癌专委会常委
江苏省肿瘤防治联盟大肠癌专委会委员
江苏省整合医学研究会胃癌专委会委员
江苏省医师协会结直肠癌肿瘤专委会内科学组委员
江苏省免疫学会转化医学专委会肿瘤多学科协作组组员
江苏省整合医学遗传性肿瘤研究会会员
从事肿瘤内科临床及科研工作20余年，擅长晚期胃癌、肠癌、食管癌、肺癌、乳腺癌的综合诊治
参考文献
[1].中国临床肿瘤学会（CSCO）指南工作委员会. CSCO胃癌诊疗指南(2026). 人民卫生出版社.
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[9]. Tabernero J, et al. Final overall survival and the association of pathological outcomes with event-free survival in MATTERHORN: a randomised, Phase 3 study of durvalumab plus 5-fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin and docetaxel in resectable gastric/gastroesophageal junction adenocarcinoma. 2025 ESMO. LBA81.
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