*仅供医学专业人士阅读参考
指南速递！
撰文丨常怡勇
肝内胆管癌（ICC）起病隐匿，多数患者确诊时已处于中晚期，预后极差。根治性手术是目前获得长期生存的治疗手段重要方式之一。传统开腹手术创伤大、恢复慢，而腹腔镜技术的应用在肿瘤科医生中一直存在顾虑——在实现微创的同时，能否保证与开腹手术同等的肿瘤学根治效果？
2026年，中国《肝内胆管癌腹腔镜根治性切除术临床应用指南（2026）》正式发布[1]。该指南系统梳理了现有循证医学证据，为腹腔镜技术在ICC根治性治疗中的应用提供了首个系统性的操作规范和质量控制框架。对于肿瘤科医生而言，理解这部指南的核心推荐，有助于在多学科诊疗（MDT）讨论中精准评估外科治疗策略，为患者提供更合理的治疗建议。
一、腹腔镜手术的疗效与安全性：证据怎么说？
过去十年间，多项高质量临床研究对腹腔镜与开腹ICC根治术的疗效进行了对比。指南综合这些证据后指出：在经验丰富的高容量中心，腹腔镜ICC根治术的显微镜下无肿瘤残留（R0）切除率、术后并发症发生率及远期OS与开腹手术相当，且腹腔镜组患者的住院时间更短、术后恢复更快[1]。
但这一结论有两个重要前提：
第一，术前必须明确或高度怀疑ICC的诊断，否则可能因术中未行规范的淋巴结清扫而影响分期和治疗效果。一项纳入2309例患者的大样本研究显示，腹腔镜组淋巴结清扫比例低于开腹组（38.5%vs61.2%），其重要原因之一是部分患者术前未确诊ICC，术者未按恶性肿瘤标准进行清扫[2]。
第二，术者需具备熟练的腹腔镜肝切除和淋巴结清扫技术，尚未完成学习曲线的手术团队不应贸然开展。
二、哪些患者适合腹腔镜根治术？适应证分层解读
核心原则“在确保开腹手术同等解剖学标准的前提下，筛选适宜病例”。为便于临床快速把握，现将关键分层标准归纳如下。
表1：腹腔镜ICC根治术病例选择分层[1]
注意：不应将肿瘤最大径作为选择术式的唯一指标。相同大小的肿瘤，因所在肝段不同，手术难度和风险差异悬殊。在MDT讨论中，必须结合三维可视化重建影像，综合评估肿瘤的具体位置、与重要脉管结构的毗邻关系以及患者肝功能储备，而非简单依据肿瘤大小决定开腹或腹腔镜。
三、淋巴结清扫：数量与范围决定分期准确性
指南对腹腔镜下的淋巴结清扫提出了明确的操作规范。
清扫数目： 至少检出6枚淋巴结，才能保证准确的N分期。一项研究显示，当清扫淋巴结数目达到6枚以上时，零转移、1～2枚阳性及3枚以上阳性三组患者之间的预后差异具有统计学意义[1,4]。
清扫范围：必须根据原发肿瘤部位决定（表2）。
表2：腹腔镜ICC根治术淋巴结清扫范围[1,3]
即使术前影像学评估为无明显淋巴结转移（cN0）的患者，指南也建议行常规淋巴结清扫，因为约20%～30%的cN0患者术后病理学检查可检出淋巴结微转移，清扫有助于准确分期并指导后续辅助治疗决策[1,4]。
四、肝切除范围：解剖性还是非解剖性？
关于解剖性肝切除（AR）与非解剖性肝切除（NAR）在ICC中的优劣，既往研究结论不一。指南综合现有证据后给出了分层推荐。
IB期和无血管侵犯的Ⅱ期ICC，在保证围手术期安全和R0切除的前提下，优先推荐行AR[1]。一项纳入1801例患者的荟萃分析显示，AR有助于改善ICC患者的总体预后，亚组分析表明，肿瘤最大径>5cm的患者从AR中的生存获益更为明确[5]。
但当AR可能导致剩余功能性肝脏体积不足时，应在确保R0切除的前提下选择NAR，以避免术后肝衰竭[1]。
对于需要联合大范围肝切除（切除3个及以上肝段）的病例，指南强调必须在通过三维可视化重建精准评估剩余肝体积充足的前提下，由已度过学习曲线的手术量大的中心严格筛选后开展[1]。
五、复杂情况处理：联合脏器切除与转化治疗后手术
当ICC侵犯肝外胆管、门静脉、下腔静脉或邻近器官时，联合切除是实现R0切除的必要手段。指南对此类复杂情况的术式选择给出了明确的推荐顺序。
联合血管或胆管切除重建的病例，优先推荐开腹手术。虽然部分研究显示联合血管切除的严重并发症和病死率有所增加，但获得R0切除的患者5年总生存（OS）率可达44.4%，显著优于未达到R0切除者（20%）[1,6]。腹腔镜手术仅可在具备丰富腹腔镜胆道重建和血管吻合经验、且术中备好中转开腹预案的中心谨慎尝试[1]。
累及肝门部的中央型ICC，其生物学行为较肝门部胆管癌更具侵袭性，大血管侵犯率（33.7%vs10.7%）和淋巴结转移率（45.4%vs29.6%）均显著升高，预后更差[1]。此类病例实现R0切除多需联合胆管、血管切除的大范围肝切除，优先推荐开腹手术，腹腔镜手术仅在具备丰富腹腔镜肝门部胆管癌手术经验的中心严格把握指征后谨慎开展[1]。
六、转化治疗后手术：时机与术式的把握
转化治疗为初始不可切除的ICC患者带来了根治性手术的机会。指南综合多项研究指出，20.5%～68%的初始不可切除ICC患者经转化治疗后可行根治性切除，其中R0切除率可达60%以上，手术组患者的生存期显著优于未手术组[1,7]。为便于理解这一过程的决策逻辑，笔者将其归纳为如下流程图（图2）。
图2：初始不可切除ICC转化治疗后手术决策流程依据[参考文献（1,8）绘制]
手术时机：当影像学评估提示转化治疗效果进入平台期、无远处转移且预计可达到R0切除标准时，应由MDT综合评估手术获益与风险。手术原则上安排在停用转化治疗方案、且相关不良反应恢复至≤1级后的2～6周内实施[1,8]。
术式选择：目前转化治疗后的手术优先推荐开腹进行。前期化疗、靶向或免疫治疗可能诱导局部组织水肿、纤维化甚至微血管病变，增加腹腔镜操作的难度和并发症风险[8]。腹腔镜手术在此类病例中的应用目前仍以个案报道为主，尚处于探索阶段[1,9]。
七、质量控制：手术质量监控体系是安全底线
开展腹腔镜ICC根治术的中心，其围手术期并发症发生率不应高于本单位的开腹手术水平。一项纳入548例患者的多中心匹配性分析显示，在经验丰富的中心，腹腔镜组术后总体并发症、Ⅲ～Ⅳ级严重并发症、围手术期病死率及非计划再手术率与开腹组均无显著差异[10]。
指南要求，开展该手术的科室必须建立常规手术录像回顾与总结制度、MDT评估制度、完整的患者随访体系及标准化临床数据库，形成定期总结与持续改进的质量管理闭环[1]。这些措施不仅是保障患者安全的底线，也是该技术能否规范推广的前提。
结语
腹腔镜ICC根治术不是开腹手术的简单替代，而是一项对团队经验、病例选择和操作规范均有更高要求的外科技术。《肝内胆管癌腹腔镜根治性切除术临床应用指南（2026）》的发布，为临床医生提供了清晰的技术标准和决策框架。
肿瘤科医生在MDT讨论中应充分理解这些推荐意见，帮助患者在手术方式选择、淋巴结清扫策略及转化治疗后手术时机等关键节点上做出更加科学、合理的个体化决策。
参考文献：
[1] 中华医学会外科学分会胆道外科学组， 中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组. 肝内胆管癌腹腔镜根治性切除术临床应用指南（2026）[J]. 中华外科杂志，2026, 64(5): 321-330.
[2] Martin SP，et al. Laparoscopic versus open resection for intrahepatic cholangiocarcinoma: a national cohort study[J]. J Surg Oncol, 2022, 125(4): 619-627.
[3] Sposito C，et al. Laparoscopic lymphadenectomy for intrahepatic cholangiocarcinoma: a systematic review[J]. Updates Surg, 2023, 75(1): 1-11.
[4] Bagante F，et al. The role of lymph node dissection in intrahepatic cholangiocarcinoma[J]. Ann Surg Oncol, 2019, 26(7): 2069-2080.
[5] Berardi G，et al. Anatomic versus non-anatomic liver resection for intrahepatic cholangiocarcinoma: a meta-analysis[J]. HPB (Oxford), 2021, 23(10): 1485-1497.
[6] Conci S，et al. Combined vascular resection for intrahepatic cholangiocarcinoma: a systematic review[J]. Eur J Surg Oncol, 2023, 49(2): 310-318.
[7] Fruscione M，et al. Conversion therapy for initially unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma: a systematic review[J]. Surgery, 2022, 171(4): 945-953.
[8] 中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组. 胆道恶性肿瘤转化治疗专家共识（2025）[J]. 中华消化外科杂志， 2025, 24(2): 117-128.
[9] Kawai T，et al. Laparoscopic hepatectomy after conversion therapy for advanced intrahepatic cholangiocarcinoma: a case series[J]. Asian J Endosc Surg, 2024, 17(1): e13245.
[10] Hobeika C，et al. Laparoscopic versus open major hepatectomy for intrahepatic cholangiocarcinoma: a multicenter propensity score analysis[J]. Surg Endosc, 2023, 37(5): 3721-3730.
责任编辑：碧瑶
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
热门跟贴