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ESC 2026年会上公布的两项维立西呱研究显示，HFrEF患者启动治疗后6个月肾内静脉血流显著改善，意大利685例真实世界数据同步呈现利尿剂减量、LVEF回升与利钠肽下降，减充血获益获得影像与临床双重印证。
射血分数降低的心衰（HFrEF）患者即使接受指南指导的药物治疗（GDMT），一旦近期发生心衰加重事件，心血管死亡与再住院风险依然很高，是临床管理中尤其需要关注的人群，淤血正是驱动心衰住院的核心因素。维立西呱作为新一代可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，通过刺激sGC并提高其对内源性一氧化氮的敏感性，修复受损的NO-sGC-cGMP信号通路，增加cGMP生成，进而舒张血管、抑制心肌肥厚与纤维化[1-2]。
然而，药物带来的减充血效应如何被客观看见，此前缺乏直观工具——淤血作为心衰住院的核心驱动，传统评估长期依赖体征、体重和利钠肽，主观且滞后。2020年提出的静脉淤血超声评分（VExUS），通过联合下腔静脉直径与肝静脉、门静脉、肾内静脉的多普勒血流模式，将全身静脉淤血分为0-3级，为床旁量化淤血负担提供了可重复的工具[3]。
2026年8月28日至31日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2026）在德国慕尼黑召开。本届大会公布了两项围绕维立西呱的研究：一项由罗马Sapienza大学团队开展，用VExUS追踪维立西呱启动前后的淤血变化；另一项来自意大利OpTIMa-HF注册研究，以685例真实世界数据审视药物在临床实践中的剂量滴定与临床轨迹。两项研究分别从影像与真实世界维度，回应同一个问题：维立西呱的减充血获益，能否被看见、被验证？
研究设计：从42例影像随访到685例真实世界
VExUS研究由罗马Sapienza大学团队开展，是一项单中心前瞻性观察研究，纳入42例符合维立西呱适应证、近期发生心衰加重的HFrEF患者（平均年龄72.5±9.7岁，其中女性8例）[4]。患者在启动治疗时（T0）及6个月随访时（T1）接受临床、生物标志物与VExUS评估，覆盖下腔静脉、肺部B线、颈静脉扩张、肝静脉与肾内静脉血流，并同步测量肾阻力指数（RRI）。研究的主要终点是VExUS各项超声参数从基线到随访的变化，同时探索肾内静脉血流模式的潜在预测因素。
OpTIMa-HF注册研究则给出真实世界的更大样本：意大利24个中心回顾性收集685例新处方维立西呱的HFrEF患者（平均年龄70.4±11.3岁，女性占25.5%）[5]。这是一组病情较重的患者——高血压72.3%、糖尿病41.6%、房颤或房扑29.5%、慢阻肺25.5%，基线肺淤血46.1%、外周水肿37.8%，缺血性病因占67.6%，中位LVEF仅30%，中位NT-proBNP高达2000 pg/mL。随访期间记录剂量变化、临床与实验室参数及临床事件。
结果：肾内静脉血流唯一显著改善，临床轨迹同步向好
随访6个月，结果显示：VExUS参数中，肾内静脉血流（IRVF）出现统计学显著改善（p=0.021），其余参数未见明显变化[4]。多因素混合效应logistic回归进一步显示，维立西呱治疗本身及较高的eGFR与连续性IRVF独立相关（p<0.001），而基线RRI≥0.70及异常肝静脉血流模式则与间断性IRVF独立相关（p<0.001）。换言之，肾功能越好、肾血管阻力越低，治疗越容易恢复肾内静脉的连续性血流。
真实世界轨迹与影像结果相互印证。中位随访6.7个月，袢利尿剂处方率从76.2%降至68.5%（p<0.001），减充血需求在真实管理中确实下降；中位LVEF上升3.7%，NT-proBNP下降41.2%、BNP下降46.2%，收缩压仅下降2.5 mmHg，与试验中血压影响温和的特征一致[2]；NYHA III级患者从46.3%降至31.4%，IV级从5.3%降至1.3%。剂量方面，51.5%的患者滴定至10 mg目标剂量，25.4%维持5 mg，仍有23.1%停留在次优剂量或停药。随访期间全因死亡7.9%，死亡或心衰住院复合终点24.7%，心衰恶化23.2%，真实世界残余风险依然突出[5]。
机制解读：sGC刺激如何带来心肾血流动力学获益
肾内静脉血流为何最敏感？肾脏是淤血损伤的靶器官，肾静脉压力升高会压缩肾小管周围毛细血管，进而激活肾素-血管紧张素系统，形成心肾综合征的恶性循环。IRVF从间断恢复为连续，提示淤血对肾脏的压迫正在解除，这也是该指标对减充血治疗反应最快的内在原因。研究者据此认为，维立西呱可能带来心肾血流动力学的双重获益。
这一机制判断有其分子基础：维立西呱通过修复受损的NO-sGC-cGMP信号通路、增加cGMP生成，舒张血管并抑制心肌肥厚与纤维化[1]；该通路障碍正是心衰患者普遍存在的病理环节，也是传统神经内分泌拮抗剂覆盖不到的治疗空白。影像数据与此呼应——肾功能较好、RRI较低的患者更易恢复连续性IRVF[4]，提示维立西呱对肾脏淤血的改善与基线肾脏储备密切相关。
两组数据在机制上闭环：影像层面，VExUS显示维立西呱治疗后肾内静脉血流恢复连续，且肾功能较好、RRI较低的患者更易获益[4]；临床层面，685例真实世界数据呈现利尿剂减量、利钠肽回落与LVEF回升[5]。从器官血流到临床结局的传导，为维立西呱的减充血与心肾保护作用提供了可追踪的证据链。
小结与展望
两项ESC研究互为补充。VExUS研究从影像维度指出，肾内静脉血流是淤血量化评估中对维立西呱反应最敏感的指标，提示其心肾血流动力学获益[4]；OpTIMa-HF注册数据则在更大人群中证实，维立西呱耐受良好、多数患者可滴定至目标剂量，伴随利尿剂减量、LVEF回升与利钠肽下降，与随机对照试验的结论相互印证[5]。当然，两项研究均为观察性设计，样本量与随访时间有限，肾内静脉血流能否成为指导减充血治疗的实用工具，仍需更大规模、更长随访的前瞻性研究验证；维立西呱在不同心衰表型与肾功能人群中的长期价值，也有待进一步探索。
参考文献：
[1] KASSIS-GEORGE H, VERLINDEN N J, FU S, et al. Vericiguat in heart failure with a reduced ejection fraction: patient selection and special considerations[J]. Therapeutics and Clinical Risk Management, 2022, 18: 315-322.
[2] ARMSTRONG P W, PIESKE B, ANSTROM K J, et al. Vericiguat in patients with heart failure and reduced ejection fraction[J]. New England Journal of Medicine, 2020, 382(20): 1883-1893.
[3] BEAUBIEN-SOULIGNY W, ROLA P, HAYCOCK K, et al. Quantifying systemic congestion with point-of-care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system[J]. The Ultrasound Journal, 2020, 12(1): 16.
[4] D'AMATO A, FERRANTI F, CUSUMANO G, et al. Assessment of venous congestion in HFrEF using VExUS in a cohort of patients treated with vericiguat[C]//ESC Congress 2026. Munich: European Society of Cardiology, 2026.
[5] DI SANTO M, AMERI P, MALLARDO M, et al. Real-world use of vericiguat in Italian clinical practice: insights from the OpTIMa-HF registry[C]//ESC Congress 2026. Munich: European Society of Cardiology, 2026.
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