Hi，这里是努力不秃头的桃子～
刚上临床应该如何询问病史呢？
病史采集内容要点：
一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、籍贯、婚姻、联系方式、通信地址、工作单位、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度
主诉：主要症状/体征+持续时间
现病史：
①起病情况及患病时间：何时开始？起病急骤？还是起病缓慢？
②主要症状的特点：部位（症状的具体部位在哪里？如腹痛：上腹、下腹？左/右侧？）、性质（症状是什么感觉？如疼痛：锐痛、钝痛、绞痛、胀痛、烧灼痛、针刺样痛？咳嗽：干咳？湿咳？痰的颜色？量？性状？恶心呕吐：呕吐物内容？）、持续时间（症状持续了多久？是持续性、阵发性还是间歇性？）和程度，缓解或加重的因素（如活动、体位、呼吸、按压、进食、服药及休息等）。
③病因/诱因：有无受凉、劳累、情绪激动、饱餐、外伤、中毒、气候变化等
④病情的发展和演变：症状随时间如何变化？是逐渐加重、减轻，还是时好时坏？有无出现新的症状？
⑤伴随症状：除了主诉症状外，还有哪些相关症状？（如发热可能伴有寒战？腹痛可能伴有恶心呕吐、腹泻/便秘、发热？咳嗽伴有咳痰、胸痛、呼吸困难、发热？头晕可能伴有耳鸣、恶心呕吐、视物旋转？）
⑥诊治过程：发病后是否自行处理（服过什么药？剂量？效果如何？）或者有没有去其他地方就诊（做个哪些检查？结果如何？诊断是什么？用了什么治疗？效果如何？）
⑦一般情况：精神状态、饮食、睡眠、大小便情况、近期体重有无变化
既往史：①既往健康状况：有无高血压、糖尿病、冠心病等（多少年了？血压最高达多少？平时用什么降压药、降糖药or胰岛素？剂量？血压、血糖控制怎样？）有无其他的慢性疾病，平时有无其他长期吃的药物？②有无食物、药物过敏史③有无肝炎、结核等传染病史④有无手术、外伤及输血史⑤预防接种史
个人史：①社会经历：出生地、居住地，有无疫水、疫区接触史？②职业及工作条件：工种、劳动环境，有无粉尘、工业毒物、放射性物质等接触史?③习惯与嗜好：有无烟酒嗜好，时间及摄入量？④有无冶游史？
月经史（女性）：初潮年龄、月经周期、经期天数，月经规律与否？量和颜色、有无痛经？若绝经询问绝经年龄。
婚育史：已婚or未婚？结婚年龄、配偶健康状况、生育情况、子女健康状况
家族史：询问直系亲属健康状况、有无类似疾病，家族中有无遗传性疾病？
热门跟贴