医保诈骗新动向：从“飞检重点领域”看刑事辩护的战场转移与能力储备|医保诈骗|诈骗罪|重点领域|飞检|骗保

引言：一份飞检通知背后的“案源预告”

2026年2月2日，国家医保局发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，将骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科列为年度飞检重点领域。这份通知表面上是一份行政执法工作安排，但在辩护律师眼中，它实际上是一份“刑事案源预告”——监管资源集中投向哪里，行政违法查处的规模就在哪里形成，行刑衔接移送的风险就在哪里积聚，两三年后刑事审判席上出现的被告人，大概率就出自今天被飞检的医院科室。

2026年5月，国家医保基金飞行检查正式启动后，检查重点已进一步扩展至骨科、心内、血透、口腔、眼科、精神医学等15个重点领域，并同步开展定点零售药店专项飞检。这一扩展表明，监管覆盖面仍在持续扩大，且监管节奏正在加快——不再是“两三年后”的传导，而是数据实时共享下的快速衔接。

国家医保局2026年7月9日新闻发布会披露的数据，使这一判断有了最新支撑：2026年1—6月，全国医保系统累计现场检查定点医药机构33万家、处理违法违规机构28万家、追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件；国家飞检已基本覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。同期，全国自查自纠退回医保基金72亿元，占追回医保基金总额的44%，定点医药机构合规意识明显提升。

在此基础上，再看2025年全年数据：全国医保系统追回医保基金342.19亿元，联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357人。两个年度的数据叠加，勾勒出一条清晰的上升曲线——监管的密度和强度都在快速攀升。司法端的数据同样印证了这一趋势：2024年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件2299人，一审结案数同比增长131.2%，挽回医保基金损失4.02亿余元；全国检察机关共起诉医保骗保犯罪4700余人。

数字背后是两个必须正视的判断：其一，医保基金监管已经从“抽查式监管”进入“数据式监管”时代，飞检发现的违规不再是个别医务人员的偶发失范，而是有套路、有链条、有利益分配机制的系统性问题；其二，行政端查得越细，刑事端定性的争议就越大——违规、违法、犯罪之间的界限，恰恰就是辩护律师的主战场。

本文试图回答三个问题：国家在聚焦查什么？这些查处未来将转化为哪些类型的刑事案件？辩护律师现在应该做哪些准备？

一、先看懂监管逻辑：重点领域为什么“高危” （一）五大领域的共同特征：高值、高频、高技术壁垒

骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔五个领域看似分散，实则共享三个监管眼中的“高危基因”。

第一，高值耗材密集，回扣空间充足。骨科关节假体、脊柱内固定耗材、种植体、眼科人工晶体、肿瘤靶向药，单件价格从数千元到数万元不等。价格越高，厂商竞争越激烈，“带金销售”的动机越强。耗材采购环节的回扣，天然连接着行贿受贿犯罪与诈骗犯罪的竞合问题——回扣抬高采购价，采购价进入医保支付基数的，又可能构成对医保基金的骗取。

典型案例：陕西安康骨科医院院长李某受贿案。据国家医保局2026年2月2日通报，李某在担任安康市某骨科医院院长期间，累计收受医药企业财物共计272.05万元，其中收受耗材供应商贾某246.9万元，按供货总额35% 的比例支付回扣，犯罪行为主要发生于2014年至2017年间。2023年5月李某被留置，最终以受贿罪判处有期徒刑五年六个月，并处罚金四十万元；另犯重婚罪判处有期徒刑十个月，数罪并罚决定执行有期徒刑六年。

法理分析：该案的核心争点在于回扣金额与受贿数额的对应关系。272.05万元中，246.9万元是按供货总额35%计算的回扣，另25.16万元系其他企业财物。这意味着，指控机关在认定受贿数额时，直接将厂商账册记载的“供货总额×回扣比例”作为计算基准。但辩护律师应当审查：供货总额是否包含增值税？35%的回扣比例是否涵盖了厂商的正常让利、推广服务费等合法支出？更为关键的是，该案的受贿数额认定是否经过了逐笔核对，还是采用了概括性推算？——这正是本文第三部分将展开的数额辩护核心命题。

第二，诊疗行为的指征判断高度依赖专业判断，“无指征”难以证伪。肿瘤患者的化疗方案选择、检查检验套餐的组合开单、口腔种植与牙周治疗的边界，在医学上本就存在合理的裁量空间。但裁量空间在数据监管面前会被压缩：同科室同类患者人均检查费用显著高于区域均值、某医生开具的某项检查阳性率畸低，这些统计学异常就是飞检组认定的“无指征过度诊疗”的初步证据。

这里存在一个至关重要的规范事实：《指导意见》制定过程中，有意见建议将过度诊疗纳入第5条犯罪手段，但经研究，如何认定过度诊疗缺乏客观标准，难以达成一致意见，故未作规定。这意味着，国家最高司法机关在制定规范性文件时，已经明确承认“过度诊疗”缺乏可操作的刑事认定标准。统计学异常与刑法上的“虚构事实”之间的距离，不仅是辩护策略的选择，更是规范层面的制度性留白。辩护律师完全可以援引这一立法过程事实，论证控方以“数据异常”直接推定“虚构诊疗”的指控逻辑缺乏规范基础。

第三，收费项目颗粒度细，拆分、重复、叠加收费易于操作也易于发现。口腔和眼科领域多发的重复收费、分解收费，检查检验领域的“套餐式检查”、挂床住院，手法都不复杂，甚至部分是从业人员口中的“行规”“惯例”。这类行为一旦进入刑事评价，最容易引发“行业惯例与刑事违法”的抗辩，辩护律师需要提前准备行业惯例的证据体系。

（二）法规收紧的传导链条：认定标准细化意味着入罪门槛在事实上降低

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》已经2026年2月12日国家医疗保障局局务会议审议通过，自2026年4月1日起施行，对倒卖回流药、诱导住院、串换项目给出更细的认定标准与处罚裁量基准。行政认定标准的细化，对刑事辩护是一把双刃剑：一方面，“违反诊疗规范”“串换项目”有了明确的行政法参照，控方入罪论证更顺；另一方面，认定标准越细，越意味着“不符合标准”与“符合标准但存在争议”之间存在清晰的界限，辩护律师在构成要件层面的攻防有了更精确的靶点。

新版《医药代表管理办法》由国家药监局会同公安部、国家卫健委、市场监管总局、国家医保局等七部门联合发布，自2026年8月1日起施行，首次将合同销售组织（CSO）纳入监管范围，对医药代表违规行为建立多部门联合惩戒机制，并明确了行刑衔接要求。七部门信息共享、线索移送、案件通报机制的建立，意味着医药代表、经销商、CSO与医务人员之间的资金往来，将被纳入跨部门的联合监控。过去很多贿赂案件是因“事”败露（手术事故、举报、审计），未来将因“数”败露——资金流的异常比对本身就是线索来源。辩护律师可以预见，贿赂类案件的证据结构将发生重大变化：不再是依靠行贿人受贿人口供相互印证的传统结构，而是“资金流+物流+信息流”的数据链先行，口供退居其次甚至缺失。

行刑衔接的规范体系也在同步完善。国家医保局、公安部《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（医保发〔2021〕49号）确立了案件移送的基本框架，明确要求“应移尽移、应收尽收，不得以行政处罚代替刑事责任追究”。贵州省医保局、省公安厅2025年11月20日联合发布的《关于进一步加强查处涉嫌骗取医保基金案件线索行刑衔接工作的通知》，进一步细化了“案件移送”与“线索移送”两种模式：案件移送适用于医疗保障行政部门已立案查处涉嫌骗保的案件；线索移送则适用于经初核研判有较明确受害人或骗保嫌疑人且造成基金损失的情形，或存在受执法权所限获取关键证据困难、证据可能损毁灭失风险等需公安机关提前介入的情形。

二、案件类型预判：未来司法领域将多出哪几类案件（一）第一类：基金诈骗类——从“骗保惯用手法”到“诈骗罪指控”的加速转化

2025年全国追回基金342亿元，2026年上半年再追回163.5亿元，这一基数意味着即使只有百分之几进入刑事程序，案件量也将是惊人的。预计诈骗罪指控将集中在五个场景：

一是倒卖回流药。《实施细则》对“倒卖回流药”的细化认定，直接针对“药贩子—参保人—药店/医院”的灰色链条。以国家医保局2025年12月通报的河北省秦皇岛市关某案为例：2023年2月至2024年12月，关某通过他人收集社会保障卡70余张，以代购药名义在21家医疗机构开具司美格鲁肽并骗取医保基金报销12万余元，随后通过邮寄方式向湖北、河南、天津等地销售获利。关某系公职人员，案件已同步移送纪检监察机关；2025年5月13日，公安机关已将关某等5名嫌疑人移送审查起诉。值得注意的是，2026年上半年，国家医保局充分应用药品追溯码实现药品流通全链条监管，已下发线索14万余条，查处违法违规机构1.1万家，移送公安机关85人（另移送市场监管、药监、卫健等部门2517家，纪检监察机关41人）。320种重点监测易倒卖回流药品医保支出比2025年减少192亿元，同比下降20%。监管重心正从“事后查处”转向“事前压缩空间”——这对辩护的影响在于，未来回流药案件的证据链将更多依赖药品追溯码的物流数据，而非传统的口供印证。

法理分析：此类案件的刑事定性存在梯度，且规范依据分层明确。《指导意见》第5条针对定点医药机构，明确以非法占有为目的，实施虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用等行为，骗取医保基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第266条以诈骗罪定罪处罚，同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。《指导意见》第6条则专门针对个人，规定了六种骗保行为类型，其中包括“利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益”——关某案等个人倒卖回流药案件，直接适用的是第6条而非第5条。《指导意见》第9条进一步规定，指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品进而非法收购、销售的，以诈骗罪定罪处罚。

由此形成完整的定性梯度：组织化、规模化收购回流的，涉嫌诈骗罪；明知是回流药仍收购销售的下游，可能构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪；单纯出售自己医保配药的参保人，多数仍停留在行政违法层面。辩护律师需要精细切割行为人的层级与主观明知程度，尤其要区分第6条（个人骗保）与第9条（指使收购）的适用边界——行为人究竟是“利用自己待遇机会转卖”的参保个人，还是“指使、教唆、授意他人”的组织者，直接决定罪名与量刑。

二是诱导住院与挂床住院。以贵州省安顺市经济技术开发区幺铺镇卫生院中医科案为例：2020年10月，被告人兰某某、张某某合伙出资承包该卫生院中医科，招聘医生、护士、驾驶员等5名工作人员，在2020年10月至2023年11月期间，通过虚构病人挂床住院、虚构虚增诊疗项目等手段，骗取医保基金776086余元，实际获得465651余元。贵州省医疗保障局2025年9月30日曝光台（第三期）披露，该案经法院一审判决，涉案7人构成诈骗罪，依法判处10年至1年7个月不等的有期徒刑，并处1万元到10万元不等的罚金，2名主犯兰某某、张某某均被判处10年有期徒刑。

法理分析：该案中“申报数额”与“实得数额”之间约31万元的落差，恰恰是数额辩护的黄金素材。《指导意见》要求综合骗取医疗保障基金的数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等情节依法决定是否追究刑事责任。申报数额反映的是行为人的主观意图，实得数额反映的是基金的实际损失。在诈骗罪的既遂认定中，应以实际取得的财物为既遂标准；申报但未获支付的部分，应认定为未遂，依法可以从轻或减轻处罚。这一区分对于涉案金额接近量刑档次临界点的案件，可能直接影响法定刑幅度。辩护人应逐笔核对医保结算数据与实际拨付记录，精确切割既遂与未遂的数额边界。最高人民法院2025年8月5日发布的艾某忠案是又一权威样本：山西大同某民营医院以虚增药品进价、药品重复入库、虚增临床用药、虚报床位、空挂床等方式，截至2020年底虚报金额970余万元，其中未拨付金额200余万元被认定为诈骗未遂；经大同中院一审、山西高院二审生效，艾某忠获刑十三年六个月并处罚金五十万元。该案从最高法院层面确认了“申报未拨付部分认定未遂”的裁判规则。

三是串换项目收费。辽宁省抚顺市博爱医院案具有典型意义：2025年9月，抚顺市医保局根据国家医保局飞行检查移交线索立案调查，发现该院将细胞浴、足浴及美容等非医疗项目串换为中医诊疗项目并进行医保结算，退回医保基金5.4万元，处以5倍罚款27万元，线索已移送公安。2026年5月，国家医保局专项飞检中，海南三亚林和堂医药公司吉阳区分公司将花露水串换为抗病毒口服液套取医保基金，检查组调取数据时该店故意损毁网线。

法理分析：串换收费在刑法上可能构成诈骗罪（骗取基金）与行贿受贿犯罪的想象竞合或数罪问题。《指导意见》明确将“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”列为定点医药机构骗保的行为类型之一。判断的关键在于：串换行为是否使医保结算系统基于虚假的诊疗项目信息而错误支付。若串换项目本身具有真实的医疗对价（如将低值项目串换为高值项目但确有治疗作用），则需审查行为人是否具有非法占有目的，不能仅以“项目名称不符”直接推定诈骗。

四是分解住院、分解收费。本应一次性结算的费用拆分为多次，规避医保的次均费用控制指标。在DRG/DIP支付方式改革后，分解住院成为部分医院规避费用超支的“对策”，但已被明确认定为欺诈骗保行为。此类案件涉案金额通常不大，但被告人众多（收费员、医生、科室主任、院领导全链条），将产生大量主从犯、责任层级划分的辩护需求。

五是DRG/DIP高编高套。这是DRG/DIP付费改革催生的新型骗保手法，表现为通过升级诊断编码套取高分值、将轻病写成重病等。具体违规类型包括：BR2主诊高编、ES3主诊高编、OD15术式高套、高编CC、高编MCC等（上述编码类型来源于医保监管通报及专业文献，具体含义参见国家医保局DRG/DIP分组方案）。《实施细则》第二十三条、第三十五条首次从规章层面明确了DRG/DIP高套、低编编码的违法认定，并提供了基金损失的计算方式：差额计算法，即计算应当编入与实际编入两个病种之间的医疗保障基金支付标准的差额；比对计算法，即比对按病种付费与按项目付费的差额。

法理分析：高编高套的刑事定性争议最大。病案编码本身存在临床判断空间，同一病例在不同编码员手中可能得出不同编码结果。要构成诈骗罪，控方须证明行为人具有“虚构事实”的故意——即明知不符合高编条件而故意编造。仅因编码结果偏高，不能当然推定具有骗保故意。辩护律师应当审查：编码调整是否有临床依据支持、编码员是否遵循了ICD编码规范、医院是否有系统的编码质量控制流程。如果患者确实存在对应的症状，所有治疗和用药都真实地用在了患者身上，只是编码选择存在争议或医生对规则理解出现偏差，那只是行政违规，够不上诈骗罪；只有病人根本没有相应指征、虚构诊疗事实的情形，才应纳入刑事评价。不懂编码规则，就无法理解“高编诊断”指控的技术构成。

（二）第二类：商业贿赂类——高值耗材回扣链的“全面开花”

典型案例：河北医科大学第二医院商业贿赂案。据国家医保局2026年9月13日通报，仅2025年下半年，该院就涉及9件司法刑事判决。医院工作人员先后收受商业贿赂46次，单次最大涉案金额1658万元，持续时间最长达11年，累计涉案金额1.84亿元，超过30家医药企业长期对该院工作人员行贿。其中，河北祥恩医疗器械贸易有限公司为向该院销售价格虚高的医疗耗材，累计行贿2064万元；河北祥恩、北京金凯惠、河北明视、石家庄尚道轩等11家企业涉及单位行贿罪。

典型案例：广西来宾市人民医院骨科三区原主任张向敏案。 2017年至2020年，张向敏利用担任骨科三区主任的职务便利，在使用骨科耗材上为医疗器械供应商提供帮助，先后收受回扣费共计203.1万元，其中分配给科室其他医生132万元，个人实际所得71.1万元。公诉机关以非国家工作人员受贿罪追究其刑事责任。

典型案例：甘肃省中医院邓某受贿案。公诉机关指控，2013年至2023年，被告人邓某在担任甘肃省中医院脊椎骨二科主任、医务处处长期间，利用职务上的便利，为田某某、江某某、阳某等13人实际控制的上海某医疗器械商行、甘肃某商贸有限公司等28家公司向省中医院供应医用骨科耗材、医疗设备提供帮助，先后多次收受上述13人贿赂共计1338.385万元。庭审前，邓某及其亲属主动退回全部赃物、赃款及产生的孳息。

法理分析：上述三个案例分别呈现了医保领域商业贿赂案件的三个核心法理争点。

第一，身份认定（国家工作人员与非国家工作人员）。张向敏案中，公诉机关以非国家工作人员受贿罪而非受贿罪起诉，核心考量在于张向敏担任的“骨科三区主任”是否属于刑法意义上的“国家工作人员”。根据刑法第93条及全国人大常委会相关立法解释，公立医院中从事公务的人员属于国家工作人员，但科室主任的职权范围往往兼具技术管理性与行政管理性。若其仅对耗材选用有技术建议权而无采购决定权，且其行为属于技术性劳务而非公务管理，则可能被认定为非国家工作人员，适用刑法第163条对非国家工作人员受贿罪，法定刑显著低于刑法第385条受贿罪。辩护中应调取医院内部职权分配文件、耗材遴选流程记录、科室主任岗位职责说明，以确定其是否实际行使公务管理职能。

第二，单位行贿与个人行贿的界限。河北医科大学第二医院案中11家企业涉及单位行贿罪，这一认定本身即隐含了关键法理判断：涉案企业以公司名义、为公司利益行贿，资金经由公司账户支出，应认定为单位行贿罪而非个人行贿罪。根据刑法第393条，单位为谋取不正当利益而行贿，或违反国家规定给予国家工作人员回扣、手续费，情节严重的，构成单位行贿罪。区分的关键在于：行贿是否经单位决策、利益是否归单位。单位行贿罪的法定刑显著轻于个人行贿罪，这一区分直接影响量刑。

第三，受贿数额的精细切割。张向敏案中，受贿总额203.1万元中132万元分配给科室其他医生，张向敏个人实际所得仅71.1万元。账上经过的每一分钱与其实际所得、实际支配的数额之间，必须精细切割，不能以流水总额笼统认定。邓某案中，1338.385万元的受贿数额涉及13人实际控制的28家公司，每一笔款项的来源、流向、用途均需逐笔核对，才能确定受贿数额的准确边界。

“带金销售”与医保基金损失的重合，是医保领域贿赂案件区别于传统医药贿赂案件的根本所在。耗材回扣推高采购价，虚高部分经由医保支付进入基金池，那么行贿受贿与骗取医保基金之间是否成立牵连关系？能否既以受贿行贿评价又以诈骗评价？抑或择一重处？《指导意见》第5条末句“同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚”为这一问题提供了部分规范依据，但具体适用仍需结合行为结构判断。值得注意的是，上海某科贸商行涉支架球囊行贿案中，法院已公开曝光河北医科大学第二医院“每条支架收5000元回扣”的事实，这表明司法机关正尝试将回扣与耗材虚高定价之间的因果链条纳入事实认定，但能否据此认定诈骗，理论上仍无定论。

（三）第三类：掩饰、隐瞒犯罪所得类——回流药灰色链条的“下游清扫”

医保监管对倒卖回流药的细化认定，必然伴生公安对下游收购、销售环节的清查。2025年8月5日最高人民法院发布的4件依法严惩医保骗保犯罪典型案例中，即包含被告人戴某寿掩饰、隐瞒犯罪所得案（判处有期徒刑六年，并处罚金十二万元），以及被告人陶某云、徐某侠利用报销资格违法套取医保药品出售牟利的诈骗案。此类案件的辩护重心在“明知”的认定：上游药品系骗取医保基金所得，下游收购者是否明知？价格明显低于市场价的推定明知，在药品流通领域要格外谨慎——临期药、窜货药、去库存药都可能存在合法低价来源。此外，掩饰、隐瞒犯罪所得罪与诈骗罪的共犯界限（事前通谋还是事后收购）也是核心争点。需注意，《指导意见》第9条已将“指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品进而非法收购、销售”的行为明确纳入诈骗罪评价，这一规定实质上扩张了诈骗罪共犯的认定范围，辩护中需重点审查行为人是否具有“指使、教唆、授意”的主动行为，还是仅处于被动收购的地位。

（四）第四类：渎职与职务犯罪类——监管链条自身的“反向案件”

基金监管强化之后，两个方向的职务案件会增多：一是医保局、卫健部门工作人员在基金审核、飞检组织、行政处罚中的受贿、滥用职权、玩忽职守；二是医院内部医保办、信息科人员与外部人员勾结，篡改结算数据、协助套取基金后分成的，可能构成贪污、职务侵占或诈骗共犯。

这里有一个直接的规范依据：《指导意见》第7条明确规定，医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。这一条款为监管链条自身的职务犯罪提供了明确的定性依据——医保行政部门及经办机构工作人员若与外部人员勾结骗取基金，将面临贪污罪的追诉，而非仅以诈骗罪共犯或滥用职权罪评价。

阳泉市城区人民医院案中，该院中医科实际负责人吴金海在受医院委托管理科室期间，伙同科室医师赵贵龙通过挂床住院、虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用单据甚至伪造变造医学文书等手段，侵占国家医保基金207.131427万元。2025年4月28日，阳泉市城区人力资源和社会保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条及《山西省医疗保障行政处罚自由裁量基准》，处以骗取金额5倍罚款，共计1035.657135万元（该案目前公开信息为行政处罚，尚无刑事判决报道；阳泉市城区纪委监委2024年查处该案，留置2人，向司法机关移送3人）。值得关注的是，该案中吴金海系“受医院委托管理科室”的实际负责人，其身份是否属于“受委托管理公共事务”的国家工作人员，将直接影响其行为的定性——是构成贪污罪（若认定为国家工作人员）还是职务侵占罪或诈骗罪共犯，需要结合委托关系的法律性质具体判断。纪委监察调查与刑事移送在同一案件中并行，正是未来行刑衔接案件的常态结构。

（五）第五类：单位犯罪类——一个尚未充分展开的争点

法理分析：这是当前医保骗保案件中理论争议最大、辩护空间最为显著的一个领域。

《指导意见》第5条规定对“组织、策划、实施人员”以诈骗罪定罪处罚，未追究定点医药机构的单位刑事责任。然而，从法理上看，这一做法存在疑问。1997年刑法第266条“本法另有规定的，依照规定”表明，诈骗罪与合同诈骗罪是法条竞合关系。当不能根据诈骗罪追究单位刑事责任时，可以根据刑法第224条合同诈骗罪和第231条单位犯罪条款追究刑事责任。有学者指出，司法解释应遵循罪刑法定原则，尊重刑法第266条“本法另有规定的，依照规定”所表明的诈骗罪与合同诈骗罪的竞合关系，重视以合同诈骗罪判罚单位的案例（参见熊谋林《论定点医药机构医保诈骗的单位刑事责任》，《交大法学》2026年第2期）。

然而，实务中对此存在显著分歧。四川省检察机关曾在刑事抗诉典型案例中提出相反观点：医疗单位骗取医保资金所涉合同为行政协议，其行为构成诈骗罪而非合同诈骗罪；单位实施刑法规定的犯罪行为、法律未规定追究单位刑事责任的，应追究实施该行为的人（参见最高检2021年10月发布的德阳市检察机关杨某某、黎某等3人诈骗医保基金案）。“两高”的观点也从“按单位犯罪和合同诈骗罪对该行为定罪处刑”发展为“按诈骗罪处罚单位责任人”，公检法和控辩审之间对该行为按诈骗罪定罪处刑存在争议。

需要说明的是，《指导意见》官方理解与适用持行政协议说、否定合同诈骗罪路径，上述学者观点目前属于少数说；但四川抗诉案例及学者批评表明该问题在实务中并未闭合，辩护律师仍有论证空间。

辩护策略启示：辩护律师在代理机构类案件时，应当主动审查是否存在单位犯罪而非自然人犯罪的认定空间。具体而言：若骗保行为系经医院管理层集体决策、违法所得归医院所有（如用于医院运营、设备购置），而非个人中饱私囊，则应当考虑以合同诈骗罪追究单位的刑事责任，而非仅追究自然人的诈骗罪责任。这一理论争点的实践价值在于：其一，单位犯罪的追诉范围不同，直接责任人员的范围通常小于自然人犯罪中的共犯范围；其二，单位犯罪的量刑梯度不同，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员的处罚通常轻于自然人犯罪；其三，为单位争取合规整改从宽处理提供了程序基础。即便合同诈骗罪路径不被采纳，辩护律师仍可从“利益归属”角度论证行为性质，争取将个人犯罪辩为单位决策下的职务行为，从而影响责任分配。

（六）第六类：涉生育保险等新型骗保——监管视野的进一步扩展

2026年9月，贵州省法院、省医保局联合发布的一批已审结生效的医保骗保犯罪典型案例中，出现了以虚构劳动合同方式骗取生育保险基金的新型案件。被告人潘某等人以“好孕MM”项目为名，以怀孕90日内的孕妇为对象，签订虚假劳动合同，通过虚构劳动关系、虚高缴费基数骗取生育津贴，涉及17名孕妇，其中6人申报时被止付，申报数额237798元。法院以诈骗罪对4名被告人依法定罪量刑。这一案例表明，骗保的行为类型正在从传统的诊疗环节向社会保险的更多领域扩展，辩护律师需要关注生育保险、工伤保险等关联领域的行刑衔接动态。

三、辩护准备：六个层面的能力储备与动作清单（一）知识储备：补上医学与医保结算两门“专业课”

医保案件辩护的第一道门槛不是法律而是专业。辩护律师至少需要掌握：

医学层面： DRG/DIP付费的分组逻辑与结算规则、常见病种的诊疗指南与临床路径（尤其骨科术式的耗材使用规范、肿瘤化疗指征、检查的阳性率评价方法）、病案首页与ICD编码的基本规则。不懂编码规则，就无法理解“高编诊断”指控的技术构成；不懂临床路径，就无法审查“无指征诊疗”的指控边界。

医保层面：基金结算流程、两定机构协议管理的权利义务、飞检的工作程序与证据固定方式、行政处罚裁量基准的梯度。特别要研究《条例实施细则》中三类行为的具体认定标准，把行政违法的构成要件拆解成逐项清单，将来逐一比对委托人的行为。

建议的落地动作：建立五大领域的“专家资源库”——每个领域至少储备两名可出庭或出具书面意见的临床专家；订阅国家医保局与省医保局的通报，把已公开的典型案例做成类型化卡片，分析每案的指控路径与认定逻辑。

（二）定性辩护：守住罪名界限的第一道防线

医保领域案件应厘清“骗保”与“商业贿赂”的界限，避免定性混淆。具体而言，要构建五组区分框架：

第一组，违规与违法、违法与犯罪。拆分收费、串换项目中，相当比例属于行政违规而非刑法上的虚构事实。要审查行为是否具有“骗”的核心构造——是否使审核结算方陷入错误认识而处分基金。《指导意见》第5条列举的行为类型（伪造变造医学文书、虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用等）均以“虚构”为核心特征，机械性违规、技术性差错、指标性规避与以非法占有为目的的虚构，在构成要件上必须切开。

第二组，诈骗罪与贿赂犯罪的界限与竞合。关键看基金损失与贿赂行为的关系：如果行贿的目的就是骗取基金（如与监管人员串通虚报），是牵连或竞合；如果贿赂的目的仅是在合法诊疗中获取业务机会，基金支付本身是真实对价的，则不应因存在回扣而倒推诈骗。《指导意见》第5条末句“同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚”为竞合处理提供了规范依据，但适用时须注意：不能以贿赂金额反推基金损失，也不能以基金损失加重贿赂评价。

第三组，单位犯罪与自然人犯罪。回扣链上，是经单位决策、利益归单位的，还是个人私下收受的，决定单位行贿/单位受贿与行贿/受贿的罪名分野。骗保案件中，是单位决策实施还是个人行为，决定是否考虑以合同诈骗罪追究单位刑事责任。要尽早调取公司章程、采购制度、财务审批流程、奖金分配方案，构建单位意志的证据框架。

第四组，主从犯与责任层级。张向敏案中，受贿总额203.1万元中132万元分配给科室其他医生，张向敏个人实际所得仅71.1万元。账上经过的每一分钱与其实际所得、实际支配的数额之间，必须精细切割，不能以流水总额笼统认定。

第五组，身份认定（国家工作人员与非国家工作人员）。公立医院科室主任是否属于国家工作人员，取决于是否“从事公务”。要审查其职权来源、决策权限、是否受委托管理公共事务，而非仅以其所在单位性质作形式判断。医保行政部门及经办机构工作人员利用职务便利骗取基金的，则依《指导意见》第7条以贪污罪定性，此系特殊身份主体的专门规范。

（三）数额辩护：这是医保案件最硬的技术活

《实施细则》第三十五条的规定，为数额辩护提供了迄今最明确的规范锚点。该条针对按病种付费模式，确立了三种基金损失计算方式：差额计算法（计算应当编入与实际编入两个病种之间的医疗保障基金支付标准的差额）、比对计算法（比对按病种付费与按项目付费的差额）、逐笔精确加总法（能够逐笔精确计算的，逐笔计算损失）。这三项规则从规章层面回应了此前“应收减实收还是违规项目全额”的争议，辩护律师可直接援引作为数额认定的规范依据。

在此基础上，医保案件数额认定还存在三大争议技术点：

其一，“价格虚高差额”不宜直接等同行贿金额。高值耗材回扣通常以“销售额的百分比”计算，而指控受贿数额时往往直接采用厂商账册记载的回扣总额。辩护应审查：回扣计算基数是否含增值税、厂商让利与商业贿赂的界限、虚高定价中合理的研发推广成本扣除。更关键的是，耗材价格经过集中采购、医院议价等多重环节，终端价与出厂价之间的差额并非全部是贿赂对价。河北医科大学第二医院案中，涉案金额累计1.84亿元，但其中多少是实际贿赂对价、多少是虚高定价的组成部分，需要精细审计。

其二，基金损失数额的计算基准。安顺幺铺案中申报776086余元、实得465651余元的落差，以及最高人民法院艾某忠案中虚报970余万元、未拨付200余万元被认定未遂的裁判规则，提示辩护律师应逐笔核对医保结算数据与拨付记录，将“申报数额”与“实得数额”严格区分。申报但未获支付的部分应认定为未遂，依法可以从轻或减轻处罚。同时要警惕以飞检抽样比例推算全院全期数额的推定性认定——抽样的代表性、期间的延展性都是可以攻击的软肋。检察研究建议，对于复杂专业问题应及时商请医保、审计等部门出具认定意见，并依据涉案人员的诈骗手段、层级分工，分类审计骗保金额。

其三，既遂未遂与犯罪成本扣除。部分基金违规后已被追回、扣除或拒付的，是否应从未遂或从损失中扣除，实务分歧很大。辩护律师应逐笔核对追缴与拒付记录，这是最容易被忽视也最容易出成果的数额辩点。

（四）程序与证据辩护：飞检结论不能“照单全收”

行刑衔接案件中，最大的辩护机会在证据转化环节。《条例实施细则》实施后，飞检的证据固定将更加规范，但规范不等于当然具备刑事证据能力。必须审查：

飞检的程序合法性——检查组组成、检查通知、检查期间是否超越授权范围取证；飞检形成的数据分析结论——统计学异常报告的性质是鉴定意见还是一般书证，出具主体有无资质，分析方法是否科学；行政调查材料的转化——询问笔录、当事人陈述在刑事程序中的证据能力，飞检结论作为行政认定能否直接替代刑事证明。

《指导意见》第23条专门规定了行刑“双向衔接”机制：正向衔接方面，行政部门可就案件定性、证据标准等商请公检提出咨询意见，及时移送涉嫌犯罪线索并配合取证；反向衔接方面，对不构成犯罪、不起诉或免予刑事处罚的案件，应当移送行政机关依法处理。这一“双向衔接”的制度设计对辩护具有直接的策略价值——辩护律师可以据此论证，对于涉案金额较小、主观恶性较低、已全额退赃退赔的案件，争取在审查起诉阶段实现“刑行分流”，以行政处罚消化轻微案件，避免刑事追诉的附随后果。

贵州省行刑衔接通知进一步区分了“案件移送”与“线索移送”两种模式，并规定医疗保障行政部门发现涉嫌骗保线索后，经初核研判有较明确的受害人或骗保嫌疑人且造成医保基金损失的，可移送线索后采取联合或协同方式开展核查；若存在受执法权所限获取关键证据困难，或核查过程中某些证据资料可能存在损毁、灭失风险等情形，需请公安机关提前介入的，移送线索后可采取联合或协同方式开展线索核查。辩护律师要审查：移送的是“案件”还是“线索”？前者意味着行政调查已形成完整证据链，后者则意味着刑事程序启动时证据尚不充分。这一区分直接影响辩护策略的选择。

《实施细则》第四十一条列举了12种应当移送公安机关的情形，该12种情形溯源于医保发〔2021〕49号附件《骗取医保基金案件移送情形》，官方明确“不得以行政处罚代替刑事处罚”。辩护律师应当逐项比对委托人的行为是否落入该12种情形，若不属于移送情形，则刑事程序的启动本身即存在程序瑕疵。

要坚持一个原则：行政调查阶段的飞检结论、信用评价可以作为数额认定与情节判断的参考，但刑事证明标准必须独立审查。行政处罚的证明标准是“事实清楚、证据确凿”，刑事是有罪判决的“排除合理怀疑”，两者绝不能混同。

此外，数据类证据的原始性审查将成为常态辩护：医保结算系统导出的数据是否完整、有无二次加工、字段口径是否前后一致。建议凡涉数额认定，均申请对结算数据与病案、财务凭证做司法会计鉴定或专项审计，把“数据故事”还原成“法律事实”。

（五）量刑与合规辩护：把“整改”变成“情节”

医保案件的企业化特征明显，医院、药械企业的合规整改在量刑中的分量将越来越重。辩护律师要推动三项工作前置：

一是退赃退赔与基金补缴的时点安排。在审查起诉阶段完成与在审判阶段完成，从宽幅度可能不同。2026年上半年数据显示，全国自查自纠退回医保基金72亿元，占追回医保基金总额的44%，表明主动退回已成为重要的从宽情节。辩护律师应尽早推动委托人在审查起诉阶段完成退赃退赔，并保留完整的财务凭证。

二是合规整改的可信度建设。不是一纸承诺书，而是采购制度重构、支付系统改造、内部举报人机制建立的证据包。

三是善用《实施细则》第三十九条、第四十条构建行政从宽与刑事从宽的衔接论证。第三十九条规定，违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚；第四十条规定，初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。“初次违法”是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条规定的同一性质的违法行为；个人在本统筹地区两年内第一次实施条例第四十一条第一款规定的违法行为。“危害后果轻微”是指违法行为造成医保基金损失较小且已追回，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害后果。辩护律师应审查：委托人的行为是否属于行政法意义上的“初次违法”、基金损失是否已全额追回、是否造成了重大不良社会影响。若能满足“首违慎罚”的行政要件，则该事实可以作为刑事程序中“社会危害性较小”的重要论证依据，为争取不起诉或缓刑提供事实基础。需注意，对两年内曾因同一性质问题被处理过的机构，不再适用“首违慎罚”。

四是利用《医药代表管理办法》下的联合惩戒机制反向警示。一旦定罪，违法行为公示、限制参与药品采购活动、限制签署定点医保服务协议、市场和行业禁入等连锁后果，应当在辩护意见中作为“刑罚附随后果”向办案机关充分陈述，争取在个案处理上体现比例原则。

对于医务人员被告，要格外重视职业后果的辩护表达——吊销执业证书的行政处罚与刑事判决的衔接、主刑之外资格刑的适用条件，都应在辩护词中专门论述。

（六）团队与协作：单兵作战打不了医保案件

最后是一个组织层面的准备：医保案件的专业壁垒决定了辩护必须团队化。理想配置的最低要求：一名熟悉刑事程序的律师（证据与程序攻防）、一名懂医保结算的顾问或专家辅助人（数额与定性审查）、一名临床专家（诊疗行为合理性背书）。重大案件还应引入司法会计鉴定人。律师个人的知识储备是“知道去哪里找答案”，团队的专业分工才是“把答案变成辩点”。

结语：在“数据铁幕”与“专业裁量”之间

医保基金监管的强化，方向正确且不可逆转。2025年342亿元的追回、2026年上半年163.5亿元的战果、过万名犯罪嫌疑人，标志着一个时代的结束——靠信息不对称套取基金、靠人情关系销售耗材的时代结束了。但对辩护律师而言，新的时代刚刚开始。

监管数据能发现“异常”，却不能自动完成“定罪”的最后一公里。统计学异常与刑法构成要件之间的距离，行政认定与刑事证明标准之间的鸿沟，行业惯例与刑事违法之间的灰色地带，单位意志与个人行为之间的责任分配——这些距离、鸿沟、地带、分配，就是辩护的空间。

飞检聚焦的领域从最初的五个扩展到十五个，监管节奏从年度通报加速到半年度实时发布，意味着刑事法庭上将有大量骨科耗材商、口腔连锁经营者、肿瘤科主任、检验科主任坐在被告人席上。他们中当然有人罪当其罚，也必然有人被拔高定性、被扩大数额、被混淆罪名。辩护律师能做的，也是必须做的，就是在“数据的铁幕”和“医学的裁量”之间，用专业还原每一个案件的真实结构——因为基金的每一分钱要守住，被告人的每一项合法权益，同样要守住。

主要法律依据与典型案例索引：

法律法规与规范性文件：

· 《中华人民共和国刑法》第266条（诈骗罪）、第163条（非国家工作人员受贿罪）、第385条（受贿罪）、第393条（单位行贿罪）、第224条（合同诈骗罪）、第231条（单位合同诈骗）、第382条、第383条（贪污罪）

· 最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号），2024年2月28日发布；重点条文：第5条（定点医药机构诈骗罪定罪及竞合处理）、第6条（个人骗保六种行为类型，含转卖药品接受返还现金实物）、第7条（医保行政部门及经办机构工作人员以贪污罪定罪）、第9条（指使收购回流药的诈骗罪评价）、第23条（行刑双向衔接）

· 《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号），2026年2月12日审议通过，2026年4月1日施行；重点条文：第二十三条（DRG/DIP高套低编认定）、第三十五条（DRG/DIP基金损失计算）、第三十九条（轻微不罚）、第四十条（首违慎罚）、第四十一条（12种应当移送公安机关的情形）

· 《医药代表管理办法》，七部门联合发布，2026年8月1日施行

· 《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，2023年5月1日施行

· 国家医保局、公安部《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（医保发〔2021〕49号），2021年12月8日发布；附件《骗取医保基金案件移送情形》

· 贵州省医保局、省公安厅《关于进一步加强查处涉嫌骗取医保基金案件线索行刑衔接工作的通知》，2025年11月20日发布

· 国家医保局《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，2026年2月2日发布

典型案例：

· 河北医科大学第二医院商业贿赂案（1.84亿元，11家企业涉单位行贿罪，2026年9月13日通报）

· 陕西安康骨科医院院长李某受贿案（272.05万元，回扣比例35%，数罪并罚获刑6年，2026年2月2日通报）

· 甘肃省中医院邓某受贿案（1338.385万元，2013—2023年，2025年7月开庭）

· 广西来宾市人民医院张向敏案（203.1万元，非国家工作人员受贿罪）

· 贵州安顺幺铺镇卫生院中医科骗保案（申报776086元、实得465651元，主犯获刑10年）

· 山西阳泉市城区人民医院骗保案（207.13万元，5倍罚款1035.66万元，行政处罚；纪委监委向司法机关移送3人）