非心脏手术前的风险评估与用药调整，常常让心内科、麻醉科和外科医生感到棘手。2026年9月29日，《Circulation》发表了新版AHA/ACC非心脏手术围术期心血管管理指南，对术前检查、合并症处理、围术期药物延续以及术后心肌损伤监测等给出了更明确的操作建议。全文读下来，最直观的变化是：术前评估在做减法，药物调整则在做精细活。
术前评估：风险分层比常规检查更重要
新版指南继续推荐使用修订心脏风险指数（RCRI）和NSQIP手术风险计算器来量化主要不良心血管事件（MACE）风险，同时把功能状态评估放在突出位置。Duke活动状态指数仍是主要工具，低于4 METs提示功能状态较差。对于年龄65岁及以上或者存在衰弱表现的患者，建议增加术前衰弱评估。针对已知心血管疾病、年龄65岁及以上，或年龄45岁及以上伴有症状者，BNP/NT-proBNP和高敏肌钙蛋白（cTn）可以作为风险分层的补充。
这一版指南最大的变化在于检查指征收紧。此前很多医院把术前12导联心电图、超声心动图当成标配，但指南明确表态：低危患者不推荐常规做术前12导联心电图；病情稳定的患者不推荐常规术前超声心动图；低危或功能状态良好的患者也不推荐常规负荷试验、冠脉CTA或有创冠脉造影。
核心推荐可以概括为：检查跟着风险走，不跟着流程走。低危患者常规做这些检查，不但增加医疗消耗，还可能因假阳性结果带来不必要的后续干预。合并症管理：该推迟的要推迟，该继续的药不轻易停
冠心病管理方面，指南保持了一贯的克制。稳定型心绞痛患者不推荐术前常规血运重建，除非合并急性冠脉综合征（ACS）。这说明围术期血运重建的获益并不优于单纯药物治疗，真正需要优先处理的是ACS这类不稳定情况。
高血压患者在术前多数应继续原有降压治疗。术中的血压目标被进一步具体化，建议维持平均动脉压（MAP）在60至65 mmHg以上，或收缩压（SBP）在90 mmHg以上，以保证重要脏器灌注。这个目标对麻醉科尤其有实操价值，它把避免术中低血压从原则变成了可追踪的数值。
心力衰竭患者的围术期管理需要更多判断。NYHA III至IV级失代偿期患者应推迟择期手术，等待心功能稳定后再评估。药物方面，SGLT2抑制剂需在术前停用3至4天，目的是防范正常血糖性酮症酸中毒；而其他指南导向药物治疗（GDMT），包括ARNI/ACEi/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA），原则上应继续使用。这个区分非常重要，因为很多临床医生容易把SGLT2抑制剂的停药要求扩大到所有心衰药物，反而导致心衰加重。
重度主动脉瓣狭窄患者术前需审慎评估是否需要瓣膜干预。新发围术期房颤患者应关注卒中风险，出院后继续随访并重新评估抗凝指征；植入心脏电子装置的患者则在术前就要制定电磁干扰（EMI）管理计划，避免术中设备功能受影响。
一张表看清围术期药物调整
围术期用药是最常被问到的问题。新版指南的药物建议可以用一张表来快速对照。
药物或类别
围术期建议
他汀
已使用者继续服用；符合指征者术前可启动
β受体阻滞剂
已用者继续；术日当天不新启；若确需新启，提前至少7天，从小剂量滴定
RAAS抑制剂
个体化决策；HFrEF患者建议继续
SGLT2抑制剂
术前停用3至4天
二甲双胍
可继续使用
GLP-1受体激动剂
每周剂型提前超过1周停药；每日剂型术前1天停药
阿司匹林
支架术后继续使用
口服抗凝药（DOAC）
低出血风险手术可不停用，或按半衰期规范停药；不常规桥接
他汀的推荐相对简单：已用者继续，符合启动指征者也可以在术前开始。β受体阻滞剂则需要区分老用户和新用户。已使用者继续服用，但术日当天不推荐新启动；如果术前确实需要新启，至少提前7天开始，并从小剂量滴定，给机体适应时间，避免术中低血压和心动过缓。
RAAS抑制剂的围术期处理没有一刀切答案。指南建议个体化决策，但对于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，应继续用药，因为停药可能导致心衰失代偿。
抗栓管理继续围绕缺血与出血风险的平衡展开。已植入支架的患者应继续阿司匹林。药物洗脱支架（DES）经皮冠状动脉介入治疗后的择期手术时机，取决于原始适应证：ACS患者需等待至少12个月，慢性冠脉疾病（CCD）患者可缩短至至少6个月。DOAC在低出血风险手术中可以不停用，或按药物半衰期规范停药，不推荐常规桥接治疗。此外，指南不推荐术前新用可乐定等α-2受体激动剂。
血糖管理方面，除SGLT2抑制剂需要提前停用3至4天外，二甲双胍可以继续使用。GLP-1受体激动剂需要按剂型调整：每周一次的剂型应提前超过1周停药，每日剂型则在术前1天停药，以减少胃潴留和误吸风险。
操作要点
遇到拿不准的药物，先判断是否属于长期治疗，再评估停药带来的反跳风险或失代偿风险。
术中与术后：关注MINS，避免不必要的监测
术中管理部分，全麻与椎管内麻醉对心血管事件发生率没有显著差异，因此麻醉方式的选择更多取决于手术类型和患者状态。腹部手术中，硬膜外镇痛可降低围术期心脏事件风险。术中不推荐常规使用经食管超声心动图（TEE）监测，但维持正常体温仍是基本要求，低体温会加重心血管应激。
术后监测的焦点是非心脏手术后心肌损伤（MINS）。MINS是一个相对新的临床概念，但它的危害已经被量化：30天死亡率约10%。对于高危患者，指南建议术后进行cTn监测。一旦确诊MINS，应及时启动心内科会诊，优化GDMT，从而改善远期预后。这意味着术后肌钙蛋白升高不能简单地归为手术应激，而需要按心血管事件去管理。
此外，指南还对肝肾移植术前评估、肥胖及减重手术患者等特殊人群提出了专门建议。尽管这些内容在临床中属于相对小众场景，但对相关科室而言，提供了更明确的决策依据。
操作要点
高危患者术后肌钙蛋白升高不应被简单归为手术应激，需按MINS流程及时处理。
小结
新版指南的实用性更强，核心逻辑是在术前评估中减少低价值检查，在药物治疗中强调围术期延续，同时把术后心肌损伤纳入常规风险监测。对临床医生来说，最需要记住的也许不是新增了多少推荐，而是哪些检查可以不做、哪些药物不要随意停。它把很多原本依赖个人经验的环节，转为有明确路径的操作：风险分层后决定检查、按心衰严重程度决定手术时机、按药物类别决定停用时间。更重要的是，MINS的识别和治疗提示我们，围术期管理不应止于手术结束，而应延伸到术后心血管事件的早期发现和干预。
参考文献： [1] Writing Committee Members; Thompson A, Fleischmann KE, et al. 2026 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026 Sep 29;154(13):e413-e504.
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