郑医生（浙一肿瘤）

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10月8日FDA批准了阿替利珠单抗联合化疗，用于III期dMMR结肠癌的术后辅助治疗。

结肠癌的术后辅助治疗，从此不再是"一刀切"。

dMMR是什么

dMMR就是错配修复缺陷。正常细胞分裂时DNA复制会出错，但有一套修复系统会把错的改过来。如果这套系统坏了，错误越积越多，肿瘤细胞里会有成千上万个基因突变。

突变越多，肿瘤细胞越"异类"，免疫系统越容易识别和攻击。所以dMMR的肿瘤对免疫治疗特别敏感。

dMMR/MSI-H大约占所有结肠癌的10%-15%。

效果在哪里？

ATOMIC研究，712例III期dMMR结肠癌患者，术后一组化疗加免疫，一组单纯化疗。

3年不复发的比例：86.3% vs 76.2%。复发风险降了一半。

这个幅度在辅助治疗里是非常大的。术后辅助化疗本身也就比不化疗降20%-30%的复发风险，加个免疫又在这个基础上再降一半。

化疗打够了的患者，免疫效果更好——完成6周期以上化疗的，复发风险降了59%；化疗没打够的，加免疫几乎看不出好处。

化疗和免疫是配合关系。化疗先把肿瘤微环境打乱，免疫才能更好地发力。想靠免疫就把化疗省了，目前证据不支持。

总生存率目前还看不出差别。一方面是因为III期结肠癌本来生存率就不低，死亡事件少，需要更长随访；另一方面，对照组复发以后84%的人也用上了免疫治疗，稀释了总生存的差异。

加了免疫，副作用肯定多一些。

3-4级不良反应：84.1% vs 71.9%，差了12个百分点。主要是疲劳、中性粒细胞减少，还有免疫相关的甲状腺功能减退、皮疹、结肠炎之类。

严重免疫相关副作用两组差异不大。治疗相关死亡免疫组2例，化疗组0例。

总体在可接受范围内，没有新的安全性信号。

几件具体的事

结肠癌术后，可以问一下医生你的MMR是什么状态。有些医院病理常规做，有些不做。这个检测直接决定治疗方案。

只有dMMR/MSI-H的患者考虑加免疫。大部分结肠癌是pMMR/MSS类型，加免疫没证据，不对症的话白遭罪、白花钱。

具体加不加、怎么加，跟主治医生商量。有严重自身免疫病的、高龄体弱的，免疫治疗的风险可能大于获益。

化疗尽量按计划打。研究提示化疗打够了免疫才有效，因为怕副作用随便减量化疗，效果会打折扣。当然每个人情况不一样，以主治医生的判断为准。

精准治疗的一小步，也是一大步

以前结肠癌术后辅助治疗，不管什么类型都打化疗。

现在先查MMR，dMMR的加免疫，pMMR的继续化疗。一步一步地，每个亚型都摸清楚，每种患者都用上最合适的方案。

就是这么往前走的。