近日，由美国心脏病学会（ACC）组织专家撰写的《优化难治性高血压患者的血压管理：2026 ACC专家共识决策路径》发表于《美国心脏病学会杂志》（JACC）。该共识于2026年8月经ACC临床政策审批委员会批准，围绕难治性高血压的规范测量、准确诊断、阶梯治疗、多学科协作和新技术应用，为临床提供了一套可操作的决策路径。
美国心脏病学会在2026年专家共识决策路径中，将难治性高血压管理压缩为五个连续问题：血压是否测得准确，是否确为真性难治，治疗如何逐级强化，团队如何协同，以及新技术何时可以进入临床。共识强调，治疗升级不能从“再加一种药”开始，而应从规范测量、院外复核、依从性核查和继发性病因筛查开始；在确认真性难治后，再依次优化基础三联治疗、加入盐皮质激素受体拮抗剂，并在专科框架下考虑新机制药物或肾去神经术。
这份文件并非取代2025年AHA ACC多学科高血压指南，而是把其阈值、目标和一线用药原则转化为面向难治性高血压患者的临床执行路径。对于医疗机构而言，核心变化是把“确认诊断”和“及时强化治疗”放在同等重要的位置，并要求家庭血压、动态血压、团队照护和数字化随访进入日常流程。
先确认患者是否真正难治
共识将难治性高血压定义为：患者在使用至少3类机制互补、已达最大耐受剂量的降压药物且方案中包含利尿剂时，血压仍未控制（即收缩压不低于130 mmHg或舒张压不低于80 mmHg）；或者需要至少4类降压药物才能达到控制。若患者使用至少5种药物，其中包括噻嗪或噻嗪样利尿剂和盐皮质激素受体拮抗剂，血压仍未控制，则属于难治程度更高的难治性高血压。
诊断环节的现实障碍是“假性难治”。共识引用的42项研究荟萃分析显示，表观难治性高血压患者中不依从的合并患病率为37%。因此，在第四线药物、专科转诊或器械治疗之前，应客观核查续方记录、电子药盒或直接观察服药，并同步检查测量误差、白大衣效应以及可能升高血压的处方药、非处方药和草药补充剂。
图1 RESIST诊断与处置路径 ，根据专家共识内容重绘
测量标准化决定后续治疗是否可靠
共识指出，设备、患者准备和操作流程造成的测量误差，可使收缩压均值偏差落在负9至正33 mmHg之间，舒张压偏差落在负8至正21 mmHg之间。袖带尺寸不合适本身即可带来约10 mmHg误差。诊室应优先使用经独立验证的自动示波设备，选择匹配臂围的上臂袖带，并按标准流程完成休息、体位和重复测量。
家庭血压监测应在就诊或与临床团队沟通前完成：早晚各测2次，两次间隔约1分钟，至少连续3天，优选7天；至少获得连续3天共12次读数。动态血压监测应持续至少24小时，每15至30分钟测量一次，通常至少需要日间20次、夜间7次有效读数，或达到计划读数的70%。共识列出了不同测量方式之间的血压对应界值：诊室血压140/90 mmHg，对应家庭血压或日间动态血压135/85 mmHg、24小时动态血压平均值130/80 mmHg，以及夜间动态血压120/70 mmHg。
治疗升级从基础三联方案优化开始
共识建议先确认基础方案是否真正做到足量、长效和易坚持。基础三联通常包括ACEI或ARB、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以及噻嗪或噻嗪样利尿剂。可将短效药替换为长效药，将氢氯噻嗪替换为氯噻酮或吲达帕胺，并尽可能使用单片复方，降低药片负担。
图2 难治性高血压药物治疗阶梯 依据共识Figure 5及正文内容重绘
第四线治疗仍以盐皮质激素受体拮抗剂为核心
在基础三联治疗后，螺内酯或依普利酮仍是证据最充分的第四线选择。开始用药前，应测定肾素和醛固酮，以免掩盖原发性醛固酮增多症筛查；开始或调整剂量后1至2周复查血钾和肌酐，此后每3至6个月复查一次，慢性肾病患者或合用ACEI ARB者需要更密切监测。高钾血症或估算肾小球滤过率低于30 mL/min/1.73 m²时禁用。
容量负荷常在没有明显水肿的情况下存在，因此优化利尿治疗应早于交感神经阻断药或强效血管扩张剂。对晚期慢性肾病患者，可在严密监测下考虑噻嗪或噻嗪样利尿剂与袢利尿剂序贯联合。β受体阻滞剂更适合同时存在心力衰竭、既往心肌梗死、房颤或主动脉瘤等明确适应证的患者。
新机制药物进入路径但位置仍靠后
共识纳入了近期药物进展。双重内皮素受体拮抗剂aprocitentan在PRECISION研究中，4周时相对安慰剂降低诊室收缩压3.8 mmHg，常见问题是液体潴留和水肿。选择性醛固酮合酶抑制剂baxdrostat在BaxHTN三期研究中，1 mg和2 mg剂量在12周时相对安慰剂分别降低坐位收缩压8.7和9.8 mmHg，最高剂量组约3%出现高钾血症。
这些药物不应绕过标准治疗。共识将其定位于确诊真性难治性高血压、已优化含盐皮质激素受体拮抗剂的四药方案并完成高血压专科会诊后的附加选择。其限制包括费用较高、长期心血管结局资料不足，以及针对容量状态或血钾的额外监测。
生活方式干预在难治患者中仍有可观效应
生活方式不是药物治疗的附属说明。共识汇总显示，减重、DASH或地中海饮食、限钠、增加膳食钾、运动、减少饮酒和压力管理均可降低血压，多模式干预可能产生叠加效应。限钠在难治性高血压患者中的部分研究可使收缩压下降超过20 mmHg，但个体差异较大。对慢性肾病患者或使用减少钾排泄药物者，富钾代盐和补钾必须谨慎。
图3 主要生活方式干预的平均收缩压降幅 依据共识Table 3重绘
肾去神经术成为严格筛选后的辅助方案
共识建议，可在共同决策基础上为部分患者考虑肾去神经术。适宜人群通常为诊室收缩压140至180 mmHg、舒张压不低于90 mmHg、估算肾小球滤过率不低于40 mL/min/1.73 m²，并且在ACEI或ARB、钙通道阻滞剂、噻嗪或噻嗪样利尿剂和盐皮质激素受体拮抗剂组成的优化治疗后仍难以控制，或不能耐受进一步加药。
共识给出的沟通重点很明确：肾去神经术不是治愈手段，也不保证减少降压药；术后6个月可预期收缩压平均下降约5至10 mmHg，但反应存在差异。RADIANCE TRIO研究中，超声肾去神经术使日间动态收缩压下降8.0 mmHg，对照组下降3.0 mmHg。SPYRAL HTN ON MED研究中，24小时动态收缩压分别下降6.5和4.5 mmHg。长期心肌梗死、卒中和心血管死亡结局仍缺乏充分数据。
评估维度
共识要点
适宜条件
优化药物治疗后仍为2级高血压，或继续加药不能耐受；eGFR不低于40
主要禁忌
神经源性直立性低血压、妊娠、纤维肌性发育不良、肾动脉支架或动脉瘤、显著肾动脉狭窄、已知肾脏或分泌性肾上腺肿瘤
患者预期
不能保证停药；降压可能延迟；继续家庭血压监测、生活方式和药物依从性管理
实施要求
由高血压专科参与，在具备肾动脉介入经验和器械操作能力的中心完成
团队照护和数字技术决定路径能否落地
共识把护理人员、药师、营养师、社会工作者和社区卫生工作者纳入高血压团队。团队需要明确测量、风险分层、用药管理、依从性支持、随访和转诊责任，并依托可共享数据的电子病历、远程医疗、标准化治疗方案和清晰转诊路径。家庭血压只有与药物调整、教育和咨询结合，才更可能转化为有临床意义的血压下降。
对数字技术，共识采取明确的分层态度。已经验证的袖带式家庭监测和远程数据传输可以进入临床工作流；无袖带设备虽然更方便，但目前缺少统一验证标准，部分外部验证与24小时动态血压的一致性较差，对深色皮肤人群的测试也不足。FDA许可不等同于独立准确性验证，因此现阶段不建议将无袖带设备用于医疗决策。
临床实践启示
把家庭血压或动态血压作为确认真性难治的重要证据，而不是只凭单次诊室读数。
在加用第四种药之前，系统核查依从性、袖带尺寸、测量流程、白大衣效应和升压物质。
先把基础三联方案调整为长效、高效价和低药片负担，再优先考虑盐皮质激素受体拮抗剂。
将新机制药物和肾去神经术置于专科评估与共同决策之后，不以新技术替代标准治疗。
用团队随访和结构化数据反馈缩短治疗惰性，同时主动筛查费用、交通、食物获取和数字素养等社会障碍。
资料来源
主要来源：Davis LL, Yang E, Blyler CA, et al. Optimizing Blood Pressure Care in Patients With Resistant Hypertension: 2026 ACC Expert Consensus Decision Pathway. Journal of the American College of Cardiology. 2026. DOI 10.1016/j.jacc.2026.08.028.
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