一个袋子，和一句"可以不做手术"
先说一件在中国几乎每天发生、却很少被公开谈论的事。
有人做完直肠癌手术，肚子上多了一个造口袋。从此出门要先算好厕所位置，夏天不敢游泳，抱孙子都要先掂量一下力气。有患者私下说过一句话："我活着，但我不敢出门。"
在中国，结直肠癌发病率位列全瘤种第二，死亡率第四。而在所有这些数字背后，直肠癌患者真正怕的，从来不只是"癌"这个字——是"低位"两个字。
肿瘤离肛门越近，保住肛门的机会越渺茫。超过半数的直肠癌距肛缘≤5厘米，受限于狭窄的盆腔结构，一旦行腹会阴联合切除术，永久性造口几乎是必然代价。
但2026年，出现了另一种剧本。
同样是低位直肠癌，肿瘤下缘距肛缘只有3厘米——这是外科医生眼里极具挑战的"超低位"。他没有立刻上手术台，而是先做了几个月的免疫联合治疗。复查时，影像上看不到肿瘤了。
医生告诉他：可以不做手术，定期随访就行。
这两个人相差的，不是运气，不是钱，甚至不是医生的水平——是分子分型。
2026年，直肠癌治疗迎来了近十年最密集的一次改写。《NCCN直肠癌临床实践指南（2026年第1版）》一次性更新多项关键推荐；中国团队在ASCO、Journal of Clinical Oncology、《柳叶刀》子刊上连发数项高质量研究。
核心只有一句话：在保住生存的前提下，把器官、把肛门、把尊严，尽可能还给患者。
下面这六项技术与药物，是这场改写里最硬的证据。
一类人，可以彻底告别手术刀
约5%~10%的直肠癌属于dMMR/MSI-H型（错配修复缺陷/高度微卫星不稳定）。这类肿瘤对PD-1抑制剂高度敏感，对传统化疗却近乎麻木——接受5-氟尿嘧啶联合奥沙利铂化疗，有近30%的患者会出现疾病进展。
所以新版NCCN指南干脆写明：这类患者，单纯新辅助化疗是禁忌。
真正的突破来自RESET-R研究，发表于《柳叶刀-胃肠病学与肝脏病学》2026年4月。对Ⅰ~Ⅲ期dMMR直肠腺癌患者，仅用1~2个周期纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免疫治疗，第93天时16例患者全部达到临床完全缓解（cCR），比例100%。其中11例（68.7%）只用了1个周期。所有患者均免于手术和放化疗，中位随访16个月无复发。
在此之前，多塔利单抗治疗局部晚期dMMR直肠癌的研究已实现100% cCR；纪念斯隆-凯特琳癌症中心49例dMMR局部进展期直肠癌患者，也全部实现cCR并避免手术。
指南据此明确：患者接受PD-1抑制剂新辅助治疗后达到cCR，免疫治疗即为根治性治疗，无需追加手术或放化疗，直接进入随访流程。
中国团队把这条路又往前推了一步。中山大学附属第六医院邓艳红教授团队的PICC-2研究（发表于《柳叶刀-肿瘤学》）：110例患者随机分组，在特瑞普利单抗基础上加用COX-2抑制剂塞来昔布，病理完全缓解（pCR）率达89%，显著高于单药组的69%；完全缓解率（病理+临床）分别为93%和73%。在最难啃的cT4b高危亚组，联合组pCR率92% 对 50%。
塞来昔布口服、便宜、耐受性好——一个老药，把免疫疗效又顶高了一档。
冷肿瘤，正在被"焐热"
可惜，dMMR/MSI-H只是少数。超过90%的直肠癌是pMMR/MSS型，传统上被看作免疫"冷肿瘤"，PD-1单药几乎无效。
2026年，这块硬骨头被几个中国研究同时啃动。
FIRM研究（上海新华医院杜鹏教授团队，2026 ASCO GI）：30例微卫星稳定型进展期直肠癌，术前mFOLFOX6化疗联合斯鲁利单抗，43%患者术后病理未见任何肿瘤残留（pCR），68%肿瘤残留<10%，96%成功保肛，81.5%实现降期。价值在于"去放疗"——用化疗激活免疫微环境，替掉放疗的长期毒副作用。
STELLAR II研究（中国医学科学院肿瘤医院金晶教授团队，Ⅲ期）：短程放疗TNT联合信迪利单抗，CR率51.2% 对 标准TNT组27.8%（P<0.001），pCR率41.2% 对 20.1%，近乎翻倍。安全性上，≥3级治疗相关不良反应发生率28.3% 对 25.8%，无显著差异。
PANFORTE研究（中山大学肿瘤防治中心潘志忠、林俊忠教授团队，2026 ASCO）：53例pMMR局晚期低位直肠癌，中位肿瘤下缘距肛缘仅3厘米。斯鲁利单抗联合FOLFOXIRI及长程放疗，总体CR率达68.6%，94.1%的患者成功实现器官功能保全，其中60.8%采用"观察&等待"策略避免手术。
对比一下更清楚：2024年该团队发表于Cancer Cell的研究中，放化疗联合免疫把CR率从26.9%提到44.8%，但cCR率仅约15%；PANFORTE把cCR率一举推到50%以上——三倍跃升。
把治疗全部挪到手术前
传统模式是"术前放化疗→手术→术后化疗"。问题是：术后化疗，很多人根本扛不完。
全程新辅助治疗（TNT）的思路朴素得惊人——把术后该做的化疗，提前到术前做完。手术时肿瘤已退缩，术后不用再折腾。
TNTCRT研究（四川大学华西医院王自强、王辛教授团队，发表于JCO，2026年7月，联合国内9家医疗机构）：高危局部晚期直肠癌中，"三明治式"doublet-LC TNT对比传统长程放化疗，3年无病生存率74.8% 对 66.0%（HR=0.674，P=0.016），无转移生存率77.7% 对 67.6%，pCR率26.37% 对 9.80%；新辅助期≥3级不良事件仅27.6%，低于RAPIDO和PRODIGE-23。
TESS试验（中山大学肿瘤防治中心，发表于MedComm，2026年6月）：98例低位局部进展期直肠癌，"诱导化疗-同步放化疗-巩固化疗"紧凑序列，cCR率达46.9%，总体保肛率75.5%；38例接受"观察&等待"的患者中，仅4例发生局部再生（10.5%），远低于文献报道的27%~40%。
TRAINER研究（上海瑞金医院，发表于Signal Transduction and Targeted Therapy，2026年8月）：把RAS分子分型指导的靶向治疗融入TNT框架，完全缓解率达40%，保肛率约90%。
要诚实补一句：TNTCRT研究中5年OS未达统计学差异（90.2% 对 87.5%，P=0.167）。这与RAPIDO、PRODIGE-23、STELLAR等经典TNT试验一致——TNT能延迟复发和远处转移，但是否最终转化为生存延长，仍有待成熟数据验证。pCR率的提升，不能简单等同于生存获益。
决定"能不能保"的，是那双眼睛
完全缓解率上去了，新瓶颈浮出水面：怎么判断肿瘤是真的没了？
传统cCR评估主要靠MRI和肠镜。但在免疫治疗时代，这个方法开始失灵——它把部分实际已达cCR的患者判成非cCR，患者因此白白挨了一刀。
STELLAR II团队为此建立了新标准New-cCR：适度放宽MRI阴性要求，同时引入内镜下弹性超声硬度值作为辅助参考。数据显示，New-cCR的AUC达0.837，优于单独MRI评估及现行常规cCR标准。
这是静悄悄却极关键的一步。因为"观察&等待"能否推广，核心卡点从来不是药够不够强，而是眼睛够不够准。
同时必须说清风险：约20%~30%的初始cCR患者会在2~3年内出现局部再生，大多发生在2年内。所以指南要求2年内每2~3个月随访1次，之后可延长至6个月。好消息是，大多数局部再生可通过补救性手术控制，肿瘤学结局与初始即手术者相当。
"豁免手术"从来不等于"不用管了"。
放疗在变小、变准，后线也终于有了钥匙
新版NCCN指南还做了一件容易被忽略、却很重要的事：新增直肠内近距离放疗，作为器官保留的剂量提升手段——向肿瘤局部精准施加高剂量辐射，同时最大限度保护周围正常组织。
同时指南对短程放疗发出警示：RAPIDO试验5年随访显示，短程放疗组局部复发率10%，显著高于标准对照组的6%。未来pMMR型直肠癌会更倾向"免疫+化疗+精准放疗"的组合拳，而非一味追求短平快。此外，pT3N0术后患者新增"主动监测及观察"选项；术后辅助放疗高度选择性使用。治疗的每一步，都在往"少做一点"的方向退。
晚期患者这边，2026年8月也终于等来一把钥匙：恒瑞医药自主研发的HER2 ADC瑞康曲妥珠单抗（艾维达®）获NMPA批准新增适应症，用于经奥沙利铂、氟尿嘧啶和伊立替康治疗失败的HER2阳性结直肠癌成人患者——中国首个获批用于结直肠癌的抗HER2产品。
支撑它的HORIZON-CRC01研究（李进教授与袁瑛教授共同牵头）是全球首个在该领域取得阳性结果的Ⅲ期研究，数据于2026年ASCO口头报告：
中位PFS 5.5个月 对 2.8个月，疾病进展风险降低67%（HR=0.33，P<0.0001）
客观缓解率40.7% 对 4.5%
未观察到间质性肺病事件
对三线及以后的患者而言，这不是数字，是"还有下一棒可接"。
三条线，正在把这场改写收拢
从"切得干净"到"保得住功能"。 保肛率、器官保全率、cCR率，正在成为与生存率同等重要的终点。中山大学肿瘤防治中心丁培荣教授说得直白：作为外科医生，现在反而追求尽量不做手术——用最小创伤、最小代价实现最佳疗效和功能保全。
从"一刀切"到"量体裁衣"。 dMMR/MSI-H走免疫豁免手术，pMMR/MSS走放化免联合TNT，HER2阳性后线用ADC。先做分子检测，再谈治疗方案——这是2026年最基本的常识。
从"更强"到"更聪明"。 短程放疗替代长程、化疗前移替代术后补、免疫替代放化疗。进步不再只体现在"加了多少"，而体现在"减了多少，还能不能保住疗效"。
几句实在话
必须说清边界。RESET-R的100% cCR基于严格筛选的16例dMMR患者，样本小、随访有限；FIRM是单臂Ⅱ期30例；STELLAR II公布的是Ⅲ期初步结果；TNTCRT的OS未达统计学差异；瑞康曲妥珠单抗目前仅限三线及以后。
但能讨论这些边界，本身就是进步。
因为十年前，直肠癌患者问的是"能不能保命"。而2026年，问的是"能不能既保命，又保住原来的生活"。
从造口袋到"观察&等待"，中间隔的不是奇迹，是几千例临床试验、无数次失败，和一群不肯把"切掉"当成唯一答案的人。
2026年，直肠癌治疗真正的突破不是更强的药，而是——医生终于敢说：有些刀，可以不开了。
参考文献 中山大学肿瘤防治中心结直肠科：PANFORTE研究（2026 ASCO，潘志忠/林俊忠教授团队，53例pMMR局晚期低位直肠癌，CR率68.6%，器官功能保全94.1%） 《NCCN肿瘤临床实践指南：直肠癌（2026年第1版）》更新及热点解读，中国循证医学杂志（dMMR/MSI-H免疫治疗新推荐、单纯新辅助化疗禁忌、短程放疗警示、直肠内近距离放疗新增） RESET-R研究，The Lancet Gastroenterology & Hepatology，2026年4月（Ⅰ~Ⅲ期dMMR直肠腺癌，纳武利尤单抗+伊匹木单抗，16例全部达cCR） 中山大学附属第六医院、北京大学肿瘤医院：PICC-2研究，The Lancet Oncology（110例，特瑞普利单抗±塞来昔布，pCR 89%对69%，cT4b亚组92%对50%） 上海交通大学医学院附属新华医院：FIRM研究（2026 ASCO GI，杜鹏教授团队，30例MSS型，pCR 43%，保肛率96%） STELLAR II研究（中国医学科学院肿瘤医院金晶教授团队，Ⅲ期，iTNT组CR率51.2%对27.8%，pCR率41.2%对20.1%，New-cCR标准AUC 0.837） 四川大学华西医院：TNTCRT研究（王自强/王辛教授团队，Journal of Clinical Oncology 2026年7月，3年DFS 74.8%对66.0%，pCR 26.37%对9.80%） 中山大学肿瘤防治中心：TESS试验（肖巍魏/陈功/高远红团队，MedComm 2026年6月，98例，cCR率46.9%，保肛率75.5%，W&W局部再生率10.5%） 上海交通大学医学院附属瑞金医院：TRAINER研究（冯波/蔡正昊/蔡钢教授团队，Signal Transduction and Targeted Therapy 2026年8月，CR率40%，保肛率约90%） 中国新闻网、中国网、恒瑞医药：2026年8月NMPA批准注射用瑞康曲妥珠单抗（艾维达®）结直肠癌适应症；HORIZON-CRC01研究（2026 ASCO口头报告，mPFS 5.5对2.8个月，HR=0.33；ORR 40.7%对4.5%） RAPIDO试验5年随访数据（短程放疗组局部复发率10%对6%） 中华普通外科杂志：张忠涛《手术豁免是否可期：新辅助放化疗联合免疫治疗在局部进展期直肠癌中的探索与挑战》（W&W局部再生率20%~30%，随访建议） 免责声明 本文为直肠癌治疗前沿进展的科普与学术会议观察，不是医疗建议，也不是用药推荐。文中所有数据均引自公开发表的学术文献（含《柳叶刀-肿瘤学》《柳叶刀-胃肠病学与肝脏病学》《Journal of Clinical Oncology》《MedComm》《Signal Transduction and Targeted Therapy》等）、国际学术会议（ASCO、ASCO GI、CSCO）摘要、权威媒体报道、监管机构（NMPA）公告及临床指南（NCCN）；部分研究为早期临床研究、单臂设计或初步结果，样本量有限或随访时间尚短，结论存在局限性，不代表最终疗效，也不构成任何疗效承诺。不同研究间非头对头设计，数据不可直接横向比较。 文中涉及的药物与疗法绝大多数为处方药，须在肿瘤专科医师指导下，经分子分型检测（MMR/MSI、RAS、HER2等）、影像学评估及多学科团队（MDT）讨论后规范使用；部分方案尚未在中国获批或仍处临床研究阶段，以国家药监局批准的说明书为准。"观察&等待"策略必须在严密随访体系下进行，切勿自行判断或中断随访。个体差异显著，请勿自行购药、停药或更改治疗方案。临床试验参与需通过正规医疗机构的入排标准评估。 （本文不构成医疗建议。任何治疗决策，请务必与您的主治医生充分沟通后作出。）
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