先吸气雾剂，以后就“吸不动粉剂”了吗？……哮喘和慢阻肺病人群最易误解！|哮喘|干粉|慢性阻塞性肺病|慢阻肺|杨健|气雾剂|药粉|雾化

这是来自我们《看呼吸》公众号后台一条患者的留言：

这位患者认为“吸入药的选择有先后之分，如果先吸气雾剂，以后会吸不动粉剂”。小编请南京江宁医院呼吸与危重症医学科的杨健医生为我们分析，这种观点正确吗？选药应以什么为准？倘若真的吸不动药该怎么办？

真让人“吸不动粉剂”的通常是几件事

首先，群里那位病友的原话大概是：粉剂有效就先吸粉剂，吸到没效再换气雾剂；要是先吸气雾剂，以后换粉剂就吸不动了。

杨健医生先给了我们一个结论：“这个说法‘不完全对’，这位患者把因果关系搞反了。先吸气雾剂，这件事本身不会把肺‘吸懒’，也不会让以后用不了粉剂。真正让人‘吸不动粉剂’的，通常是以下这几件事。”

第一，患者本身病情进展了，气短加重、吸气力量下降；第二，年纪大、体弱、急性加重期；第三，干粉吸入操作不对（比如吸得太轻、没先呼气）；第四，干粉装置受潮结块堵了；第五，本来就不适合用粉剂，却被安排了粉剂。

杨健医生告诉我们，气雾剂用了一阵子，后来发现粉剂“吸不动”，多半是上面这些原因叠加，不是“气雾剂把路子占住了”。

最易混淆的点，粉剂和气雾剂根本不是一回事

杨健医生指出，要弄清误区，得先明白两类装置是怎么把药送进肺的。粉剂（如干粉吸入剂），是靠患者自己吸气带动药粉，需要“快、深、有力”地吸一口，吸气流速不够，药粉出不来，也到不了小气道。还有一个点，这种药物怕潮，对着吸嘴呼气会容易结块堵住。这类药物适合的是能配合、吸气力量尚可的成人，但不太适合重度期的慢阻肺病，以及老年体弱、急性期喘得厉害的人群。

第二类就是气雾剂（如压力定量气雾剂 pMDI），这类药按一下，药雾自己就喷出来了，关键是手按和吸气得同步，如果患者的手口协调不好，可以加“储雾罐”，这类药物对吸气力量要求相对要低一些，适合手口能配合者，或配合储雾罐用于老人、儿童，但有个难点，按早了、按晚了，药全喷在嘴里。

顺带提一句，现在还有软雾剂，像噻托溴铵软雾剂，喷药时间长一点，对吸气配合的要求比传统气雾剂更友好。

“先粉后雾”不是选药原则，主要看6条

杨健医生强调，吸入药怎么选，不是看“哪个先用、哪个后用”，而是看“哪个对你当下最合适”。

选药主要看这几条：1.诊断是什么？如果你是哮喘，以ICS+LABA为主，急性发作可用短效气雾剂，如果你是慢阻肺病，按症状、肺功能分级、急性加重次数选 LAMA / LABA / ICS；2.控制得好不好？频繁夜间咳喘、走几步就喘、急性加重住院，说明方案要调，不是“顺序错了”；3.吸气力量够不够？在门诊上可以用吸气流量仪测一下。如果吸速不够，别硬上干粉；4.手口协调行不行？老人按不稳气雾剂，建议加储雾罐；5.装置会不会用？药再好吸进去不到肺里也等于白吸。所以首次发药就应该让医护人员或药师当面看一遍你的操作；6.经济和可及性。有些粉剂便宜，有些气雾或软雾好用，但贵，所以要综合考虑，选择长期适合用的。

“正确的逻辑是，先让医生按你的病情来选药，再按照个人能力来选装置，记住一定要定期复评，而不是把粉剂留着以后再用。”

可为什么有人“换成粉剂就吸不动”呢？

杨健医生为我们列出了最常见的四种真实原因：

① 你的病情本来就重了。比如慢阻肺病发展到中重度，吸气峰流速下降，粉剂自然“带不动”。这不是气雾剂的锅，是肺功能在往下走；

② 可能你一直就没吸对。粉剂要“先呼净—快深吸—屏气”，没先呼气的话，肺里没空间，而有的患者吸得像叹气，这样操作药粉也不出仓，还有的患者对着吸嘴哈气，让干粉结块，甚至很多人以为“有味道才算吸到”，其实粉剂本来就没啥味，这些都是错误的操作，得注意；

③ 装置堵了。比如都保、准纳器吸嘴，别水洗，气雾剂的喷口，别用针戳；

④ 急性期不该换装置。如果你正喘着、痰多、肺部感染，这时候换干粉等于找罪受。急性期先用气雾剂或雾化，稳定后再定长期方案。

真“吸不动”了该怎么办？

杨健医生告诉我们，如果真到了吸不动的地步，也别硬吸，别自己瞎换，按下面走：

第一步，先判断是“真吸不动”还是“操作错了”，当场演示一次给医护人员看，检查粉剂有没有快深吸？气雾剂有没有边按边吸？储雾罐用了没？多数时候是手法问题，纠正就好；

第二步，评估吸气能力，前面讲过，到门诊可测吸气峰流速（PIF），低于装置要求的要换装置，而不是选“硬扛粉剂”；

第三步，换更合适的装置。给大家一条常见的调整路径图：

第四步，别停控制药，“吸不动”也不等于“今天干脆就不吸了”，特别是控制类吸入药（LAMA/LABA/ICS）停了容易反弹。临时处理是用备用气雾剂或雾化，然后尽快到门诊复诊调整方案；

第五步，出现下面任何一种情况都建议直接复诊，一是药没少，但症状越来越差；二是走平路都喘；三是痰变黄绿、量多；四是半夜憋醒；五是一个月加重 ≥1 次。

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专家简介杨健

主任医师，江宁医院呼吸与危重学科科副主任、门诊部主任；江苏省医学会呼吸病学分会肺部感染学组学术委员；中国老年医学会呼吸分会委员；中国康复医学会呼吸康复专业委员会呼吸慢病康复学组委员；从事临床工作30余年，熟练掌握呼吸科常见病、多发病的诊治，擅长呼吸介入相关操作技术，包括超声内镜引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）、经支气管超声引导鞘管（EBUS-GS）引导下经支气管肺活检（TBLB）、气管镜下冷冻、电凝、球囊扩张治疗、气管支架植入、内科胸腔镜、CT引导下经皮肺穿刺等。