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在许多人的印象中，澳洲坚实的社会保障和全民免费医疗等福利，一直被视为移民到澳洲的一大理由。
但是，澳洲全民免费医疗，这个长期被视为理所当然的福利，正在悄然发生变化——越来越多的全科医生诊所，不再提供免费就医（bulk bill）。
如果只看表面，这似乎只是医疗价格上涨的又一个例子；但如果把这一变化放回制度层面来看，我们就会发现，这并不是某一群医生的集体罢工，而是一个运行了数十年的公共医疗定价机制，正在逐步失去现实基础。
这是一场已经发生多年的结构性变化，只是现在，终于达到了临界点。
那么，什么是免费就医，为什么澳洲政府在过去的几十年里可以一直提供这种优渥的全民福利，而今天却又“断供”呢？
首先，所谓 bulk billing，本身并不是“免费医疗”，而是一种具体的制度安排。
在澳洲的全民医保体系中，政府通过 Medicare 为常见的全科医生（GP）就诊设定了一个固定报销价格（rebate）。如果医生选择接受这一价格作为全部报酬，并且不向患者额外收费，那么这次看诊就会被记为 bulk billed。
在这样的情况下，bulk billing和“免费医疗”就基本划上了等号。
但是，这个机制之所以能够长期运行，其实依赖几个前提条件：
政府设定的价格需要与医疗服务的真实成本大致同步；
医生可以通过合理的工作强度与患者数量维持收入；
而医疗需求的复杂度，不会长期超出制度最初的假设。
但是到了今天，这些前提，在当下的澳洲，已经逐一失效。
那为什么失效了呢？我们来算一笔账，看看为什么免费医疗撑不下去了。
以最常见的一次全科医生标准问诊（Level B，约 15–20 分钟）为例，当前政府通过 Medicare 支付给医生的报销金额，大约在 40 澳元左右。这个数字在名义上经历过多次微调，但如果扣除通胀，其实际购买力在过去十多年里几乎持续下降。
这意味着，无论一位 GP 的患者情况多么复杂，只要选择 bulk billing，这一价格就是诊所能够获得的全部收入。
问题在于，这 40 澳元并不是医生的“工资”。
在私营诊所中，GP 通常以分成制执业。常见的安排是 60%–70% 归医生本人，其余部分用于覆盖诊所运营成本。按较为常见的 65% 分成计算，一次 bulk billed 看诊中，医生的税前收入大约只有 26 澳元。
如果一名 GP 每小时接诊 4 名患者，其税前小时收入约 100 澳元左右。在扣除个人所得税、养老金、自我保险和持续教育成本之后，这一收入水平，与社会普遍认知中的“高收入医生”形象，已经出现明显偏差。
而这还未考虑到更现实的一端——诊所本身的成本。
对一家城市私营诊所而言，固定运营支出几乎年年上涨。
前台行政人员的年薪通常在 55,000–65,000 澳元 区间；注册护士的年薪则普遍在 80,000–95,000 澳元，且在过去几年中受劳动力紧张和医疗行业通胀影响，涨幅明显高于 CPI。与此同时，商业租金、医疗责任保险、IT 系统、预约平台、账单合规、强制培训等费用持续累积。
这些成本并不会因为病人被 bulk billed 而减少，但其对应的收入却被政府价格上限牢牢锁定。
如果把这些因素放在一起，bulk billing 的经济逻辑便变得异常清晰。
在高通胀环境下，诊所的边际成本持续上升；而政府设定的医疗价格，却长期缺乏与成本联动的机制。结果是，继续大规模提供 bulk billing，往往意味着诊所要通过压缩咨询时间、提高医生工作强度，或在财务上长期承受压力来维持运转。
再从数据上看，bulk billing 的退潮同样是趋势化的。
在疫情前的 2019–2020 年，GP 首诊的 bulk billing 覆盖率接近 90%；而到了 2023–2024 年，这一比例已经明显下滑，在全国层面降至七成出头，在部分地区甚至更低。儿童、老年人以及 concession card 群体的覆盖率虽然相对较高，但下降趋势同样存在。
这一变化带来的影响，并不止于患者需要多付几十澳元。
对低收入人群而言，任何额外费用都会显著提高就医门槛；而对那些本就犹豫是否需要看医生的患者来说，延迟、忍耐和放弃，往往成为默认选择。
这些被压缩的需求，并不会消失，而是最终转移到医院急诊系统中，以更高的社会成本被兜底。
从系统角度看，bulk billing 的退潮，实际上是在把原本可以由初级医疗解决的问题，推向成本更高、效率更低的公共医院体系——拆东墙补西墙。
最后一个问题：澳洲政府为什么不作为呢？
实际上，澳洲政府并没有不作为，而是在联邦层面上多次上调了全面医疗补贴（给医生和诊所），甚至针对部分时段和全体推出了额外的激励政策，但是在经济环境的迅速变化下，多少一些螳臂当车的味道。
根据Medicare在2023~2024年的统计数据可见，全澳的GP问诊数量（不包括住院）就达到了3.4亿人次，其中约有75%是全额报销（bulk billed）。同期的Medicare在所有医疗服务上的总支出约为218亿澳元，而全额报销的费用则达到了70亿澳元左右。
要知道，澳洲总人口约2,600万左右，其中持有全民医保卡的人数在2,150万左右。结合以上数据——每年问诊3.4亿人次，那么这相当于每年人均问诊15.81次。
显然，数据给出的方向是健康的纳税公民为身体健康状况较差的人群埋单。而巨大的问诊次数作为基数，澳洲政府也难以轻易上调报销金额——只要把报销金额上调10澳元，那么每年的预算成本将随之暴涨34亿澳元！
所以，这也正是当前讨论逐渐走向一个更根本问题的原因：
全民医保，是否已经进入需要重新定价、甚至重新设计的阶段？
还是说到头来，在去全球化引发的经济秩序洗牌之下，就连被誉为移民天堂的澳洲，也被迫要勒紧裤腰带过日子了呢？
澳洲财经见闻
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