近日，上海市医保局发布《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》，自5月1日起对第十一批国家组织集采中选药品的医保支付标准实施新规。
高价药患者自付增加
《通知》提出，根据药品类别，原则上按通用名（含剂型）确定药品的医保支付标准（限适应症报量的5个药品除外）。上海市参保人员使用价格不高于支付标准的药品，参保人员和医保基金以实际销售价格为基础，按政策规定分担。使用价格高于支付标准的药品，支付标准以内部分由参保人员和医保基金按政策规定分担，超出支付标准的部分由参保人员个人现金自负，并纳入分类自负范围。
针对奥拉帕利口服常释剂型、达格列净口服常释剂型、马来酸阿伐曲泊帕口服常释剂型、艾曲泊帕乙醇胺口服常释剂型、乙磺酸尼达尼布口服常释剂型，《通知》明确，上海市参保人员使用其价格高于中选价格的同通用名非中选药品（以下简称“价高药”）的，适当提高个人自负比例。其中，基本药物和医保甲类支付的药品，个人自负比例提高20%，其他药品提高30%。
鼓励“公允定价”
《通知》鼓励非中选企业参照同类药品制定公允合理的价格，保障人民群众获得质优价宜的药品。
同时，鼓励医疗机构优先采购并使用价格不高于医保支付标准的药品，不因使用此类药品而核减相关病组的DRG/DIP支付标准及医疗机构总额预算指标。
基层医疗迎重大利好
《通知》指出，基层医疗机构在优先配备中选药品的基础上，结合实际临床需求配备非中选药品。对于按中选药品约定采购量考核的品种，医保部门对基层医疗机构采购非中选药品比例不作要求。基层医疗机构使用乙类药品参甲支付（医保支付标准以下费用全额纳入支付范围，患者不执行分类自负），保障患者用药可及性，引导常见病、慢性病患者下沉社区就诊与开药，进一步推动分级诊疗。
此外，《通知》要求，医保部门将重点监测药品的价格、供应、使用以及患者待遇、基金运行等情况。加强医院外配处方动态监测。将医院“一刀切”地不采购非中选药品的情况与高价非中选药品外配用量进行动态关联分析，视情况采取警示、约谈举措，切实保障患者合理用药需求。上海市、区医保部门要完善细化医保用药审核规则，引入智能监控，确保医保基金合理使用。
来源 | 综合自上海市医保局、中国医药物资协会
编辑 | 刘莹 张钟文 高鹏飞
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