国家医保局的一纸新规，让机器人手术正式从传统手术中“单飞”了。2026年9月2日，按病组和病种分值付费3.0版方案公布，机器人辅助手术首次有了自己的独立支付分组。
这意味着，以后医院用机器人做手术，医保结算时不再和传统手术挤在同一个“打包价”里。北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰在发布会上直言：“这是国家在支持创新方面非常清晰、明确的导向。”
机器人手术为何要单独“开小灶”？
先搞懂医保怎么给医院算钱。目前主要有两种方式：DRG是按疾病诊断相关分组付费，DIP是按病种分值付费。简单说，就是把类似的病例装进一个“篮子”，给一个统一的结算价。从2019年试点到现在，这套分组方案已经从1.0版迭代到3.0版，越分越细。
国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，2025年按病种付费人次已占医保出院总人次的91.8%。支付改革后，患者个人负担减轻了，医院费用结构也更合理，初步实现了医保、医院、患者三方共赢。
但问题来了——机器人手术很贵。技术难度高、耗材贵、人力成本也高。比如用达芬奇手术机器人做一次手术，普遍要在医生手术费基础上再多收3万到5万元。在3.0版之前，这类手术可能和传统手术归入同一支付组，拿同样的“打包价”，医院做一次亏一次，自然不敢轻易尝试。
哪些手术能用上机器人“专属通道”？
按3.0版DRG分组，肺大手术、小肠大肠大手术、脊柱、关节置换、股骨、肾脏、前列腺以及部分妇科手术，只要用了机器人辅助，就进入机器人辅助手术组。覆盖的机器人类型也挺全：开放性机器人、腹腔镜机器人、经皮机器人、内镜机器人及胸腔镜机器人。
DIP分组里同样有体现，全膝关节置换、全髋关节置换以及各类骨折等病种，机器人援助操作单独成组。这一版DIP核心病种库包含5125个病种。
机器人到底好在哪？不仅能清晰显示器官组织和血管细节，还能在狭小空间里完成灵活精准的操作。有个真实案例：一位患者腰1椎体爆裂骨折，腰部剧痛、行走困难。医院借助手术机器人，有效减少了肌肉剥离，降低了术中出血和术后疼痛。因为是微创手术，术后第二天就能下地走，一周后疼痛基本消失。
单独分组后，机器人手术不再与传统手术共享支付标准，医院开展这类高成本手术时心里更有底，也更敢用先进技术了。
分组变细，不只是为了机器人
除了机器人辅助手术，3.0版还新增了高难度联合手术分组，把单双侧手术细分，还将血液肿瘤从实体肿瘤中单独拎出来成组。DRG核心分组从634组增加到825组，细分组同样从634组增加到825组。康复学科新增4个组，疼痛学科新增2个组，介入治疗操作新增33个组。
分组越细，支付越精准。颜冰打了个比方：“这好比把原来装在一个‘大篮子’里的病例，按照更细致的标准拆分到了不同的‘小篮子’里，更加贴合临床实际。”
重症患者也有“兜底”保障
光有精细分组还不够，国家医保局还优化了特例单议机制。这是一项“兜底”制度：医疗机构可自主向医保经办机构申报，经专家审核评议后，符合条件的给予合理补偿。
过去，一些住院时间长、费用高昂或病情复杂的危重患者，常面临医院“不敢收、不愿治”的隐忧。特例单议给医院治疗复杂病例预留了更充分的保障空间。
这套机制已在全国普遍建立。以河北为例，医疗机构结算后两个月内可随时申报，专家五个工作日内完成初审，异议病例五个工作日内可申诉复审，审核通过病例次月清算，及时拨付补偿资金。石家庄一家三甲医院的罕见病患者申报后，次月就拿到了补偿，医院成本得到弥补，也敢收治重症患者了。
还有一个典型病例：一名慢阻肺患者伴有急性下呼吸道感染、Ⅱ型呼吸衰竭、脓毒症、内毒素血症等，医疗费高达57万余元，经特例单议申报评审后，有效减少了患者支出。
黄心宇透露，2025年医疗机构申请特例单议病例267.4万例，审核通过232.4万例，通过率86.9%，结算医保基金约644.7亿元，例均医保基金支出约2.77万元。
3.0版对特例单议数量也做了调整：DRG付费地区不超过出院总病例的5%；DIP特例单议数量从2.0版的不超5‰上调至不超1%。
颜冰总结得很直白：“此次调整导向更清晰，分组更精细，标准更匹配临床实际。分组框架没有变，但触发分层的条件调整了。”
从机器人手术单独分组到特例单议比例上调，这套新规的核心逻辑就一句话：让医院敢用新技术，让患者看得起病，让医保花得明白。
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