【第四届检验与临床（感染性疾病）案例展示全国决赛稿件】
作者 |李贞1 ，吴金联2 ，杨晔颖2，胡骏1
单位 |上海中医药大学附属龙华医院1.检验科，2.风湿病专科
（汇报人：胡俊，陆城华）
前言
猪红斑丹毒丝菌是一种人畜共患病原菌，广泛分布于动物和鱼类，主要宿主是猪，可引发猪丹毒[1-3]。在人体所致感染多为皮肤感染，侵袭性感染少见，尤其血液感染[1,3]。
由于猪红斑丹毒丝菌对某些抗生素（万古霉素、替考拉宁、磺胺类、氨基糖苷类、大环内酯类）具有天然的耐药性，给临床治疗带来了挑战[4-5]。研究表明由猪红斑丹毒丝菌引起的心内膜炎的病死率约为40%[4]。
本文报道一例猪红斑丹毒丝菌引发的血液感染，就该致病菌的生长特点、诊断方法及治疗情况进行介绍，以期为临床提供诊疗依据。
该例患者有系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎,长期服用免疫抑制剂。因左腕部皮疹、右大腿内侧红斑伴疼痛、高热（最高39.4℃）住院治疗。血培养经质谱仪鉴定为猪红斑丹毒丝菌感染。经复美欣(磷霉素钠)联合中药方剂治疗3天后，患者体温及白细胞计数恢复正常，左腕及右大腿内侧红斑较前减轻。
因猪红斑丹毒丝菌对万古霉素、替考拉宁、磺胺类、氨基糖苷类、大环内酯类抗生素具有天然的耐药性，及时诊断并选取合适的药物对治愈猪红斑丹毒丝菌血液感染有重要意义。
案例经过
1、临床资料
患者，女，43岁。13年前因面部红斑、全身凹陷性水肿、尿蛋白增多，诊断为系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎，予强的松+硫唑嘌呤+环磷酰胺治疗。3年前因尿蛋白控制欠佳继发高血压，加用环孢素控制尿蛋白、洛汀新控制血压。
目前用药方案：强的松10mg qd、环孢素25mg qd、雷公藤1# tid控制病情，2日前患者无明显诱因下出现左腕部皮疹伴疼痛、发热，体温最高39.4℃；
自服日夜百服宁后体温稍有下降，1日后患者左腕部疱疹肿痛加重，且内有脓液，同时出现右大腿内侧红斑伴疼痛。此次发病以来患者无头痛头晕，无咳嗽咳痰，无体重明显下降。
患者既往有高血压病病史3年，最高血压160/110mmHg，间断服用洛汀新1粒降压，血压维持在130/80mmHg。既往类固醇性糖尿病病史10余年，长期服用阿卡波糖、诺和龙控制血糖。
2.体格检查
T 38.2℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 130/90mmHg。神清，精神可，形体中等，营养发育良好，对答切题，查体合作，步入病房，自动体位，皮肤黏膜无黄染，无浮肿，无出血点，面部及双上肢红斑隐隐，左腕见一直径3cm左右疱疹，右大腿内侧见一直径4cm左右红斑，浅表淋巴结无肿大。
头颅形态正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，眼睑无浮肿，球结膜无水肿，耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，胸廓正常，右胸壁可见一长约8cm陈旧性手术疤痕，愈合良好。
两肺呼吸音清，未及干、湿啰音，心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心音有力，心包摩擦音无，腹壁平坦、柔软，无压痛、反跳痛，无包块，肝脾肋下未及，肝肾叩痛（-），腹水征（-），肠鸣音4次/分，脊柱无畸形；
四肢肌力肌张力正常，生理反射存在双侧对称，Babinski征（-），Chaddock征（-），Gordon征（-），Oppenheimn征（-），直肠、肛门、外生殖器未检，排泄物刻下未见，舌淡红，苔薄白，脉细。
3.实验室检查
血常规：白细胞计数9.89 × 109/L、中性粒细胞百分比88.5%、中性粒细胞绝对值8.76 × 109/L、淋巴细胞百分比6.5%、淋巴细胞绝对值0.6 × 109/L；超敏C反应蛋白63.56 mg /L；红细胞沉降率12 mm/h；
免疫球蛋白G 17.1 g/L、补体C3 0.80 g/L 、抗U1-nRNP抗体(++)、抗SM抗体(++)、抗核小体抗体(+)，抗组蛋白抗体(++)、抗双链DNA抗体 ＞800IU/ML、抗单链DNA抗体 ＞200RU/mL。尿蛋白浓度116 mg/L、24h尿蛋白271 mg /24H、尿量2340 mL。血培养：需氧瓶、厌氧瓶同时（+），经质谱仪鉴定为猪红斑丹毒丝菌。
图1 猪红斑丹毒丝菌在血平板上的生长情况
图2 质谱仪鉴定峰图
4.治疗
予以复美欣（磷霉素钠）抗感染，环孢素25mg qd+强的松10mg qd抑制免疫，维生素C、维生素B6营养支持，诺和龙、阿卡波糖降糖，阿司匹林抗血小板聚集，龙珠软膏外用，生理盐水湿敷患处消肿生肌;
患者舌淡红，苔薄白，脉细，证属“蝶疮流注 肝肾阴虚”，予经穴推拿（足三里）补益脾肾，并予中药日一剂口服，治拟滋补肝肾、利水消肿;
自拟方如下：柴胡9g；钩藤15g；茯神15g；郁金9g；丹参9g；牡丹皮9g；凤尾草30g；蛇舌草15g；肉桂3g；紫石英15g；香附9g；益母草15g；土茯苓15g；合欢皮9g；首乌藤15g；珍珠母30g；枳壳9g；牛膝15g；白芷6g；炒赤芍9g；桑叶12g；生侧柏叶12g *4剂（10.22-10.25）每日一剂，水煎服300mL，分早晚两次餐后温服。
治疗3天后，患者无发热，左腕及右大腿内侧红斑较前减轻，白细胞计数2.85x109/L ，中性粒细胞绝对 值 1.39x 109/L ，超敏C反应蛋白36.04 mg /L 。
临床案例分析
1.检验技师分析：猪红斑丹毒丝菌鉴定
了解猪红斑丹毒丝菌的生长特点，有助于其鉴别诊断。猪红斑丹毒丝菌是一种非产孢革兰阳性杆菌，兼性厌氧菌，在30°C至37°C、5%或10%的二氧化碳孵育条件下利于其生长[6-8]。过氧化氢酶和氧化酶阴性[9-11]。
猪红斑丹毒丝菌可以在标准培养基上分离，包括血平板，该菌生长缓慢，通常需要2天[12]。目前发现有两种菌落形态：光滑型（光滑、凸起、有时伴α溶血，革兰氏染色显示轻微弯曲的杆菌）和粗糙型（较大而不规则的扁平粗糙菌落，不伴溶血，革兰氏染色呈丝状、无分枝）[1,5,12]。
本例中血培养分离所得菌株呈现出光滑型的特点。由于菌落形态相似该菌可能会被误认为乳酸杆菌属或肠球菌属，后菌株经质谱鉴定为猪红斑丹毒丝菌，准确快速的鉴别可以为临床治疗提供用药方向。除了质谱法外，分子方法也可用于猪红斑丹毒丝菌的鉴别[12-14]。
2.临床医师分析：猪红斑丹毒丝菌治疗
目前抗生素治疗是应对猪红斑丹毒丝菌侵袭性感染的有效手段。值得注意的是，猪红斑丹毒丝菌对万古霉素、替考拉宁、磺胺类、氨基糖苷类、大环内酯类抗生素具有天然的耐药性[4-5,12]。
据美国临床实验室标准化委员会（CLSI）药敏试验指南，猪红斑丹毒丝菌对青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类和碳青霉烯类抗生素敏感，青霉素是治疗猪红斑丹毒丝菌感染的首选药物[4,12]。
猪红斑丹毒丝菌心内膜炎推荐治疗方法为，青霉素静脉注射治疗4-6周，对青霉素过敏的患者可用头孢菌素或氟喹诺酮进行治疗[4]。
本例在不明确感染病原菌的情况下经验用药，经复美欣联合中药方剂也取得了有效治疗。其中复美欣为磷霉素钠，可破坏病原菌细胞壁合成，属于繁殖期快速杀菌药，对临床常见革兰阳性和革兰阴性菌具有良好的抗菌活性，对常见耐药菌ESLBLs、MRSA也有较好的抗菌效果[15]。
患者所服中药含有多种祛风散热的成分，其中柴胡疏散退热，丹参凉血消痈，牡丹皮、赤芍清热凉血，凤尾草清热利湿，蛇舌草清热解毒，白芷祛风散寒，桑叶发散风热。
知识拓展
猪红斑丹毒丝菌感染特点
猪红斑丹毒丝菌是一种非产孢的兼性厌氧革兰阳性杆菌，广泛分布于动物和鱼类，主要宿主是猪，但也见于鱼、羊、马、牛、鸡、蟹、狗和猫等动物[1-3,6]。
据报道，20–40%的健康猪体内携带这种病原菌，尤其消化道的淋巴组织及扁桃体[4]。人类感染猪红斑丹毒丝菌一方面与职业暴露相关，如，屠宰场工人；一方面与机体患有致使免疫力下降的疾病有关。
猪红斑丹毒丝菌在人体所致的感染包括三种不同类型[1,3-4]：局限性皮肤型（丹毒样），这种感染多有自限性，3-4周内可自愈，但不经抗生素治疗有复发的风险；全身性皮肤型，局限性皮肤感染扩展至身体其他部位所致，除疱疹外可伴发烧、头痛、关节肌肉疼痛等症状；侵袭性感染，如心内膜炎、败血症。
猪红斑丹毒丝菌所致的人类感染多为皮肤感染，侵袭性感染少见，如心内膜炎、关节炎、骨髓炎、血液感染[1,2,7-8]。
案例总结
除了职业暴露因素外，患者的基础疾病及减低的免疫力也是感染猪红斑丹毒丝菌的危险因素。猪红斑丹毒丝菌对万古霉素、替考拉宁、磺胺类、氨基糖苷类、大环内酯类抗生素具有天然的耐药性。
青霉素是治疗猪红斑丹毒丝菌感染的首选药物，头孢菌素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类抗生素也是治疗该感染的有效药物。及时诊断并选取合适的药物进行治疗有助于改善预后。
专家点评
点评专家：刘维薇，主任技师，上海中医药大学附属龙华医院检验科
猪红斑丹毒丝菌引发的临床感染相对少见，该文病例内容详尽、分析专业，可以为临床诊断、治疗猪红斑丹毒丝菌感染提供参考。随着科技的发展，检验领域也涌现出一些更为灵敏特异的检测方法。质谱技术就是其中一种，在病原菌鉴定中发挥出较传统检测方法的优势，更为快速精准。
检验人应提高对于少见病原菌的认识，了解不同检验技术的优势、互为补充，提高少见菌的鉴别能力，助力临床少见菌相关感染的诊疗。
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