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患者从左室肥厚快速进展至心衰，甚至发生室颤！后又肾功能恶化，进展为肾衰需要透析治疗……这背后是“谁”捣的鬼？又该给予怎样的治疗？
本期由广东省人民医院钟琪医生为大家带来一例法布雷病治疗经验分享，让我们一起来看看吧！
诊治经过
患者男性，62岁，于2年前无明显诱因休息时出现气促，日常活动尚可完成，夜间平卧常见呼吸困难，半卧位尚可入睡。无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿。于2022年4月来我院就诊。患者既往有高血压病史2~3年，自诉血压控制可（具体用药不详）。
入院体格检查：体温36.6℃，心率63次/min，血压135/95mmHg，双肺散在细湿啰音；心界左下扩大，律齐，心尖部可闻2/6级收缩期吹风样杂音；双下肢无水肿。
表1：辅助检查（2022年4月）
图1：患者心电图（2022年4月）
图2：患者超声心动图（2022年4月）
入院后完善相关检查，对左心室肥厚病因进行诊断和鉴别诊断。CMR及发射型计算机断层扫描（ECT）/CT均提示心脏淀粉样变（CA）可能，行血清/尿免疫固定电泳未见IgG、IgG、IgA、κ、λ单克隆带；骨髓、唇腺及皮肤脂肪活检刚果红及氧化刚果红染色亦阴性，故诊断CA存疑。治疗上开始给予“新四联”治疗心衰，治疗方案见表2。
表2：患者药物治疗方案（2022年4月）
患者接受标准治疗后病情稳定出院。5个月后患者再发夜间阵发性呼吸困难住院，复查NT-proBNP、肌酐水平及LVEF值也均较前次住院未显著改善，住院期间更是出现致命性室性心律失常（反复发作室性心动过速、室颤）、一过性意识障碍。因此仍需继续寻找左心室肥厚的病因，考虑患者有心衰、恶性心律失常及肾功能不全（已进展至透析），需排除法布雷病，经患者同意行相关基因检测、生物标志物及酶活性检查，结果如下：
图3：基因检测、生物标志物及酶活性结果
患者基因检测提示GLA基因突变，基因型为半合子，变异位点为c.902G>A p.Arg301Gln，结合临床表现、酶活性及生物标记物等结果，法布雷病诊断明确。与患者充分沟通后启动酶替代疗法（ERT）治疗，给予外源性补充阿加糖酶α（2022年10月始），输注过程中患者未诉特殊不适。后患者规律接受阿加糖酶α治疗，随访期间患者心衰症状明显缓解，无胸闷、呼吸困难等不适。虽心电图仍可见室性早搏，但未再发晕厥或恶性心律失常。随访期间复查超声心动图和NT-proBNP提示心脏结构、功能较前改善。此外，血肌酐水平也逐渐下降，直至今年9月因为急性脑梗死合并肺部感染诱发心衰失代偿及肾功能恶化（见图4~7）。
图4：ERT治疗前后患者室间隔、左室后壁厚度变化
图5：患者2024年9月超声心动图结果
图6：ERT治疗前后患者NT-proBNP水平变化
图7：ERT治疗前后患者血肌酐水平变化
专家点评
该62岁男性患者，因心衰入院，超声心动图提示左心扩大，左室壁明显增厚，左心室射血分数23%。入院后完善相关检查，在应用指南推荐的抗心衰药物之外，必须积极寻找心衰的病因。本例患者在给予规范心衰治疗后患者症状缓解不明显，甚至出现恶性心律失常，一过性意识障碍。因此，尽快找到导致左心室肥厚的病因，采取针对性治疗是改善患者心衰症状的关键。临床上法布雷病常导致心衰和室性心律失常，应给予该患者行相关基因检测，结果显示GLA基因为半合子，同时该患者表现为GLA酶活性降低，代谢底物Lyso-GL-3水平增高，法布雷病诊断明确。
对法布雷病的治疗目标是延缓疾病进展，减少并发症发生和延长患者生存期。该患者确诊前已发生心衰且肾功能恶化需要进行透析治疗。为了保护患者心脏、肾脏功能，防止进一步出现更严重的并发症，一旦明确法布雷病诊断后，就建议患者立即接受酶替代疗法（ERT）[1，2]。
在这两年期间，患者遵医嘱定期接受阿加糖酶α规律治疗，心衰症状较前明显好转，并再未发生任何的恶性心律失常事件。随访中多次超声心动图检查也提示：心脏结构（室间隔、左室后壁厚度）得到改善，NT-proBNP和血肌酐水平也较治疗前显著下降，这些检查结果表明ERT治疗有效改善了患者的心肾功能，并减少了心肾受累导致的并发症。在这个病例中还需要关注的一点是，患者2024年9月患者出现急性脑梗死和肺部感染，导致心衰急性加重和肾功能恶化，由此可见，对于慢性心力衰竭患者，在长期指南指导的药物治疗基础上，积极预防心衰加重的诱因同样重要。
点评专家
黎励文 教授
医学博士，主任医师，研究生导师
广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三科行政主任
心衰中心主任，FACC，FESC
中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组委员
中国医师协会心力衰竭专业委员会常委
中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员
中国健康促进与教育协会心肺血管健康分会常委
国家心血管病专家委员会心力衰竭专委会常委
国家健康科普专家库成员
广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长
广东省医师协会心力衰竭专业医师分会副主委
广东省女医师协会心力衰竭及代谢性心血管疾病专委会主任委员
《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心血管病杂志（网络版）》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》等编委，《岭南心血管病杂志》等审稿专家
病例提供者
钟琪 医生
医学博士（内科学），主治医师
广东省健康科普促进会心脑血管疾病健康管理分会常委
广东省胸部疾病学会心血管内科学专业委员会委员
曾赴牛津大学、鲁汶大学心血管流行病学中心研修，参与多项国家自然科学基金及国际多中心临床研究。
研究成果发表于JAMA Network Open等国际学术期刊
参考文献：
[1].中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 成人法布雷病心肌病诊断与治疗中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(2):128-136.
[2].中国法布雷病专家协作组.中国法布雷病诊疗专家共识(2021年版)[J].中华内科杂志,2021,60(04):321-330.
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