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跟随病例，边学边记
撰文丨天津医科大学总医院空港医院张云盛
病例简介
患者，男性，29岁。
主诉“血压升高伴头晕头痛1年，加重3月”。
现病史：
患者1年前出现头晕、头胀及头部搏动样疼痛，自觉困倦，伴恶心，无胸闷气短，于诊所测血压升高，未规律诊治。
入院前3月患者出现左侧头部剧烈疼痛，持续约1小时，自服止痛药缓解后于他院查头CT示：颅内少量出血，血压200/100mmHg，保守治疗出院后坚持服用硝苯地平控释片30mg qd，血压控制在140/90mmHg左右，此次为进一步诊治入院。自发病以来精神食欲正常、睡眠打鼾严重，二便如常。
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病及传染病史，否认手术外伤史，否认过敏史。
个人史：否认吸烟史，长期饮酒史1年，目前戒酒3月，24岁结婚，有1女，配偶及女体健。
家族史：父亲患高血压，否认家族遗传病史。
查体：T 36.4℃，P 93次/分，R 20次/分，BP 135/65mmHg，神志清楚，查体合作，全身皮肤无皮疹及出血点。胸廓正常，双肺呼吸音粗，肺底可闻及干湿性啰音，右侧较多。心音可、律齐，HR 93次/分。腹软，无腹壁静脉曲张，肝脾未触及，移动性浊音（-），全腹软，无压痛，未扪及包块，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：超声心动（UCG）：LA 38mm，LV 55mm，RA 39mm，RV 33mm，IVS 12mm，LVPW 12mm，EF 64%；左房增大，左室对称性增厚，二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）。
图1：窦性心律，心室率57次/分，大致正常心电图
图2：动态血压监测
图3：睡眠呼吸监测
腹部B超：肝胆胰脾肾未见异常。
颈部动脉超声：双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉中段、颈外动脉、锁骨下动脉起始段内中膜略增厚（符合动脉粥样硬化改变，血流通畅）。
院内化验：血常规： 白细胞（ WBC） 5.62×10 9 /L，红细胞（RBC） 5.11 ×10 12 /L，血红蛋白（HB）155g/L，血小板（PLT） 278×10 9 /L，中性粒细胞（N）49.7% ；电解质血钾 2.8mmol/L↓其余未见异常。
诊治经过
该患者有高血压、低血钾等明显特征，完善了一些化验，未见特殊异常。首先需要考虑原发性醛固酮增多症可能。
入院后诊断为：1、高血压原因待查：原发性高血压？原发性醛固酮增多症？；2、陈旧性脑出血 ；3、低钾血症。
那么，高血压伴低血钾常见原因有哪些？应该怎么查？
表1：高血压伴低血钾鉴别诊断
图4：原发性醛固酮增多症检查流程
为了进一步明确原因， 完善相关检查： 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （ RAAS）：卧位：ALD 醛固酮19.9ng/dL，DRC 肾素 <0.5uIU/ml；立位：ALD 醛固酮 21.4ng/dL，DRC 肾素1.3uIU/ml，比值：16.46；血 ACTH 39.50pg/mL，Cor 皮质醇 26.20μg/dL↑；尿Cor 皮质醇 54.60μg/24h；尿钾 42.8mmol/24h，尿VMA 21.6151、13.4124umol/24h。
原发性醛固酮初筛试验阳性，方向指向原发性醛固酮增多症。立即完善卡托普利试验。
表2
该患者卡托普利试验阳性，原发性醛固酮增多症确诊。进一步完善肾动脉CTA和肾上腺CT检查。
图5：肾动脉CTA未见肾动脉狭窄
图6：肾上腺增强CT 可见左侧肾上腺9.4mm*9.1mm类圆形结节
表3：肾上腺静脉采血（AVS）
A：血醛固酮；F：血皮质醇；A/F：血皮质醇校正的醛固酮
最终治疗方案：硝苯地平控释片 30mg qd ；螺内酯片20mg bid，于泌尿外科行手术治疗。
术前血压140/80mmHg，血钾 3.8mmol/L ，术后血压130/70mmHg 。
图7：术后病检：左侧肾上腺腺瘤
最后诊断：1、继发性高血压，原发性醛固酮增多症，肾上腺腺瘤（左侧）；2、睡眠呼吸暂停低通气综合征；3、陈旧性脑出血。
病例讨论
原醛症（PA）是一组因醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病，1955年由Jerome W Conn首次报道。原醛症占所有高血压的 0.05%-20%（10%），发病高峰在 30-50 岁，女性稍多。其特征：高血压、伴随或不伴随低血钾、醛固酮↑、肾素↓。目前报道显示占到所有高血压的5%-10%，在难治性高血压甚至可达20%。
★ 课后抽查
1、哪些人需要进行原醛的筛查？
2、为什么要应用ARR（醛固酮/肾素）？
3、原醛症的确诊试验有哪些？
4、原醛症的2大病因如何区分？
5、原醛症如何治疗？
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参考文献：
[1] 索宁,周华,张栩,郭旭东,蒋绍博,王翰博.肾上腺静脉取血在原发性醛固酮增多症诊疗中的应用[J].临床内科杂志,2023,40(4):224-227.DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2023.04.003.
[2] 中华医学会内分泌学分会.原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2020版)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(9):727-736.DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20200615-00444.
[3] 中国医药教育协会心血管内科专业委员会,中国医师协会高血压专业委员会,中华医学会心血管病学分会高血压学组.中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识(2023)[J].心脑血管病防治,2023,23(1):1-24.DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2023.01.001.
[4] 郑芬萍,李红.原发性醛固酮增多症的规范化诊治[J].浙江医学,2021,43(21):2279-2283.DOI:10.12056/j.issn.1006-2785.2021.43.21.2021-2952.
责任编辑：小林
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