近日
西安市医疗保障局
通报了6起医疗机构违规使用医保基金
典型案例
一、西安碑林慈爱医院低标准入院违法违规使用医保基金案
2025年9月8日，接群众举报，碑林区医疗保障局对西安碑林慈爱医院该院进行实地检查，经查发现西安碑林慈爱医院存在超标准收费、串换收费、低标准入院、违反诊疗规范过度诊疗、重复收费、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算等问题，共涉及违规金额44371.86元。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《陕西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》第二十八条、《西安市定点医疗机构医疗保障服务协议文本》第七十三条第三项、第五项、第八项、第七十九条，拟对该院作出如下处理：1.对该院法定代表人（负责人）进行约谈、通报批评；2.针对存在问题限期整改；3.相关医务人员纳入记分管理，记6分；4.责令退回违规使用医保基金金额44371.86元，并处1倍罚款。
二、西安市雁塔区圣立康仁仁医院涉嫌血透领域违规使用医保基金案
2025年6月，根据陕西省医保局《医保基金管理突出问题专项整治指定任务书（002号）》线索，反映西安市雁塔区圣立康仁仁医院存在血透领域进销存不符、处方超量、不合理收费、串换收费，涉嫌违规使用医保基金的问题。雁塔区医保局组成专项核查组对该医院进行现场检查，经查发现存在碳酸司维拉姆片进销存与HIS系统记录不符、碳酸钙D3片违反《处方管理办法》《长期处方管理规范》超量开药、15台超期的TQS-88型号透析机、使用无对应功能的透析机按“血液透析滤过”收费的违法违规行为。
依据《西安市定点医疗机构医疗保障服务协议文本》第七十一条、第七十三条对圣立康仁仁医院作出协议处理：1.约谈单位负责人；2.追回违规费用170293元；3.限期5个工作日内整改；4.按违规费用10%扣除违约金17029元。雁塔区医保局对圣立康仁仁医院依规进行行政处罚：对其超量开药、串换服务设施的违法事实，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第二、四项，处违规基金支出69200元1.5倍的罚款103800元，并将处罚结果在信用平台进行公示，同时相关线索移交公安雁塔分局。
三、西安市阎良铁路医院违规使用医保基金案
根据投诉举报工作要求，阎良区医保局于3月14日配合市基金中心对西安市阎良铁路医院进行现场检查，经查发现疑似违规问题。3月18日阎良区医保局对疑似问题进一步核查。经核查发现疑似问题属实，该院存在超标准收费、重复收费、超医保范围收费等违规行为，涉及违规金额733907.17元。扣除自查自纠上缴部分463105.10元，本次案件涉及违规费用270802.07元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《陕西省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权实施细则(试行)》的规定，责令退回违规医保基金270802.07元，罚款金额324962.48元。
四、西安市阎良区振兴卫生院违规使用医保基金案
阎良区医保局于2025年7月2日对该单位进行行政检查时，发现该院存在重复收费、过度检查、超标准收费等问题，涉及违法违规金额1863.00元；对该单位门诊数据进行核查时，查明存在无指征同时开展C-反应蛋白测定、超敏C反应蛋白测定情况，属于过度检查，涉及违法违规金额12844.00元，以上合计总金额14707.00元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《陕西省医疗保障局关于印发〈陕西省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权实施细则〉的通知》（陕医保发〔2025〕11号）第十二条第六款的规定，责令退回医保基金14707.00元，罚款17648.40元。
五、西安临潼李健强内科诊所协助他人虚假就医、套取医保个人账户资金案
2025年5月，根据西安市公安局临潼分局车站派出所移交线索，临潼区医疗保障局对该诊所进行现场检查，经查发现西安临潼李健强内科诊所存在协助他人虚假就医、套取医保个人账户资金，并存在未按协议要求留存相关凭证票据，超标准收费，进销存不符，处方不规范，医疗设备违规使用，药品进销存信息不全、药品治疗项目价格混乱、出入库信息不符，并疑似超经营范围诊疗等违规问题。共涉及违规金额16453.36元。
依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及《西安市医疗保障定点医疗机构服务协议》，对西安临潼李健强内科诊所做出以下处理：1、责令退回套取的医保基金8748.00元；2、处以3.5倍罚款30618.00元；3、追回违规使用的医保基金7705.36元；4、解除医保定点服务协议；5、通报批评；6、将其套取医保个人账户资金的案件材料及线索信息移送当地公安机关依法调查处理；7、将处方不规范、医疗设备违规使用、药品价格混乱、出入库信息不符等问题移送卫健部门和市场监管部门调查处理；8、发现西安临潼李健强内科诊所存在伙同他人利用医保卡套现返利行为，已移交区纪委调查处理。
六、周至丰融医院违规使用医保基金案
根据群众举报，西安市医疗保险基金管理中心对周至丰融医院进行现场检查，经查，发现周至丰融医院存在减免患者预交费用诱导患者住院、虚开费用单据的情况。按照定点医疗机构“分级管理”原则，将检查证据资料移交周至县医疗保障局。
依据《西安市定点医疗机构医疗保障服务协议文本（2025版）》第七十二条第十一款和第七十三条第三款、第五款、第八款及《陕西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，周至县医疗保障局作出以下处理决定：1、暂停周至丰融医院医保费用结算3个月；2、追回违规医保费用202876.61元，并按违规费用的10%收取违约金20287.661元；3、对该院赵红军医师医保支付资格记3分。
来源：西安市医疗保障局、陕视新闻
编辑：崔宁
审核：范启彬
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