《看懂日本三十年，预见中国三十年》第十一章：镜鉴与前瞻：日本“医药寒冬”对中国医疗改革的深层启示|仿制药|医疗机构|医药|看懂日本三十年，预见中国三十年|第十一章|药品

跨越时空的镜像

20世纪90年代，日本医疗体系在“医保亡国论”的阴影下，经历了药价腰斩、企业倒闭、医院亏损等长达十年的“医药寒冬”（特指20世纪90年代日本药品大控费时期），一场由巨额医保赤字危机引发的行业“雪崩” 。

你可能不知道的是，医药强国日本有这么一段不堪回首的历史：在80年代一度占据全球29%新药产出、仅次于美国的“医药帝国” 在短短的十年间轰然倒塌，行业利润率跌至与传统制造业持平甚至亏损，直至2004年被经合组织（OECD）报告指出其医疗体系由政府标准决定，严重阻碍公平竞争，整体排名大幅下降。

日本这段痛苦的转型期，为所有试图建立普惠高效医疗体系的国家，尤其是正在经历类似发展阶段的中国，提供了一面深刻的镜鉴。

30年后的今天，中国医疗行业正站在相似的十字路口：人口老龄化加速、医疗总费用持续高企、医保基金压力日益增大，以及在创新与控费之间寻求平衡的巨大张力！历史的车轮总是以惊人的相似性碾过不同的土地，只是换了不同的名字和面孔，通过对照分析日本的“超黄金时期”到“医药寒冬”的完整轨迹，我们能更清晰地预见中国医疗体系未来可能出现的挑战与机会。

日本的“黄金时代”：高补贴模式下的繁荣与隐患

1. “伊奘诺景气”下的超级福利与高歌猛进 (The Super Welfare Under the "Izanagi Boom")

正如《第十一章》所述，因为当时的日本政府财政充裕，有能力推行高补贴的医疗模式，构建了令全球艳羡的平价医疗体系，所以得益于“伊奘诺景气”和田中角荣的“老人免费医疗”政策，日本在1970-1980年代进入了医疗的“超黄金时期”！

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本章的推演逻辑，源于对日本历史数据的深度复盘。如果您想探寻更详尽的宏观数据、了解日本社会演变的每一个毛细血管，强烈建议您阅读分析师Boden的原著《以日为鉴：衰退时代生存指南》。

如果说我这本书是为您绘制的“避雷地图”，那么《以日为鉴》就是那本精准的“地质勘探报告”。读懂原著，您将对未来的周期有更深刻的体悟。

时任首相田中角荣提出修订《老人福祉法》，从1973年起对70岁以上老人实施免费医疗，费用由财政直接承担，医药被列为先导产业，享受巨额补贴。当时日本政府的医疗政策放宽了对药品使用的限制，赋予医生更大的配药自主权，激励医生倾向于选择利润率较高的药品，这不仅为医生带来经济收益，也为药企创造了可观收入。

于是，丰厚的财政补贴使日本医药行业迅速达到世界第二的水平，医疗从业者与医生都属于绝对的高收入群体。那时的日本医生是银座的常客，药企享受着高额的医保补贴，整个行业在泡沫中狂欢。

日本医师协会会长武见太郎，以“医疗行业的利益应该优先被保障”为口号，其强势地位被称为“武见天皇”，他在位期间为行业争取利益，与厚生省保持对抗，他的影响力使得医疗产业享受了一段“极为梦幻的黄金时光” 。

但是，这种多方共赢的模式，是不可持续的，是建立在充裕的政府财政和高额的药品补贴之上的，高补贴模式下的深层隐患在医疗繁荣的背后早已埋下了“炸弹”！

长达20年的高补贴政策，在确保优质低价药品的同时，也导致了巨大的药品回扣与过度医疗现象，这种现象是不是有点眼熟？因为免费，所以药品长期占到医保支出的三分之一以上，售卖高价药品有利可图，民众因一切皆可报销而对过度医疗置若罔闻，被称为“药渍现象”——意指药品多到可以当米饭吃，这种不合理的现象，因为在泡沫经济时期，充裕的财政使得政府没有动力去解决过度医疗和药价虚高的问题，政策调控往往“流于形式” 。

中国医疗体系在高速发展期也曾有类似特征，尤其是在“以药养医”的旧体制下，这也是我看《以日为鉴》时，内心的感受，如下图所示：

2. 中国的“增长红利”与转折

回顾过去二十年，中国医疗行业同样经历了一轮波澜壮阔的扩容期。医保覆盖率从无到有突破95%，公立医院通过举债扩张实现了硬件的跨越式升级。

但是和日本不一样的是，中国没有等到财政崩溃才开始控费，而是主动在经济增速换挡期就启动了系统性的改革，这在一定程度上避免了日本在泡沫经济破裂后才被动控费的窘境！

中国在2015年启动的“两票制”和随后的“ 药品零加成 ”政策，以及正在全面推行的“ 带量采购（VBP） ”和“ 医保支付方式改革（DIP/DRG） ”，正是对日本高补贴模式所引发的过度医疗和药价虚高问题的“ 釜底抽薪 ”式修正。

但是，我们面对的形势依热严峻，2023年，中国职工医保退休人员接近1亿人，“职退比”降至2.71，意味着不到3个在职人员就要供养1个退休人员的医疗费用。虽然目前医保基金仍有结余，但随着深度老龄化的到来，长期收支平衡面临巨大挑战，医保基金“穿底”的风险始终是悬在头顶的达摩克利斯之剑。

日本泡沫破裂与“医疗费亡国论”：改革的全面拉开

1、日本的“医疗亡国论”与强制降价

“武见天皇”（武见太郎）在1983年离世后，压抑已久的厚生省（日本卫生主管部门）立即展开反击！

1983年3月，厚生省保险局局长吉村仁首次在全社会指出：“如果税收继续用于大额补贴医疗费，财政将被彻底抽干。基于未来30年的老龄化冲击，医疗保险体制马上就要崩溃，现在不改革，就要亡国 ” 。“医疗费亡国论”的提出，拉开了对医疗行业全面讨伐的序幕，日本厚生省随即开启了长达十年的铁腕控费，“不惜一切代价压缩医疗费用”成为此后每一任厚生大臣上台宣誓的口号！

厚生省指责医疗行业中有三分之一是“贪婪村的村长” ，社会舆论开始猛烈批评医疗行业追求金钱的价值观，甚至将药企利润“妖魔化” ，在舆论的推动下，厚生省取代了医师协会曾经的主导地位。1991年起，日本实施强制性药价下调，平均降幅超过45%，直接导致药企利润腰斩。

从时间点来看，提出“医疗费亡国论”是在泡沫经济破裂之前，这个转向的时间并不算晚，进入90年代，泡沫经济破裂，长期巨量的药品支出问题变得不可避免！1991年，日本政储的医保药品支出突破惊人的6.5万亿日元，老龄人口增加，医保资金缺口已达30%，每年需政府补贴三分之一的费用！厚生省公开警告：若不尽快控制药品支出，十年后医保缺口将扩大至60% 。

由于经济崩溃，财政输血医疗的模式走到尽头！在民众自费成本和医院运营支出难以调整的情况下，全力压缩药品支出成为“几乎就是必然的选择” 。

2. 中国的集采（VBP）与“挤干水分”

中国目前的政策路径与当年日本惊人地相似。国家医保局主导的药品集中带量采购（集采/VBP）和医保谈判，就是中国版的“药价强制管控”。

截至目前，国家组织的前九批药品集采平均降幅超过55%，部分药品降幅超过90%。仅集采一项，已累计为医保基金和患者节省费用约4400亿元。

这种力度的降价直接重构了医药行业的估值逻辑！曾经依靠“带金销售”（回扣）和高定价躺赚的仿制药企业，不仅利润缩水，甚至面临生死存亡，2024年，中国医药生物行业指数在某些月份跑输大盘，生物制品板块跌幅显著，显示出市场对行业利润前景的担忧。

这并非简单的“杀价”，而是国家意志对医疗属性的再定义——回归公益性，中国目前没有面临“医疗费亡国”的危机，但“医保可持续性”已是高层多次强调的重点，其本质是对未来财政和医保基金压力的预警。正如日本当年为了保住全民医保这张“安全网”而牺牲药企利润一样，中国目前的集采也是为了在老龄化浪潮下，确保医保基金的可持续性。

中国与日本的不同之处在于中国改革是主动、系统、集中的。国家医保局作为单一最大买方（The Payer），拥有直接定价权和全国统一的市场影响力，其控费政策的执行力远高于当年日本厚生省与医师协会对抗时的状态，中国没有经历复杂的权力博弈，直接通过集采等手段，以市场换价格，快速实现了药品价格回归合理水平。

日本“医药寒冬”的三阶段冲击：从“蚂蚁地狱”到“资本退潮”

阶段一：梯次降价——利润的急速压缩

1991年底，厚生省为应对医保赤字，宣布实施全面药品价格管控：不论成本，药品价格必须每两年强制下调，这就是著名的“ 梯次降价改革 ” 。

整个90年代，日本全国药品的平均降幅超过 45% （是不是有点熟悉？），通过降价一项，10年间为医保节约超过 15万亿支出，通过压缩医药企业利润，日本的平价医疗体系得以保存下来！

与之相对应的我们，是什么样的情况？有相同之处，也有不同之处！

相同之处是中国VBP（带量采购）的平均降幅也通常远高于45%，但是不同之处是我们主要针对过专利期的仿制药、缺乏临床价值的辅助用药或成熟的器械。中国VBP本质是“腾笼换鸟”，通过仿制药的降价来换取医保基金对创新药的支付空间，虽然短期冲击相似，但目的性更强，且对创新药的保护（通过加快审批和医保谈判）机制比当年的日本更明确。

阶段二：廉价药替代——全行业的恶性内卷

1993年，经济再次负增长，医保断缴潮蔓延，国民医保首次出现超千亿级赤字，政府意识到仅靠降价无法填补巨额赤字，开始推行仿制药替代战略。

但是由于对所有药品实施无差别降价，引发了药企的恶性内卷，1500家药企在狭小的仿制药市场中厮杀，被称为“蚂蚁地狱”。大量中小药企破产，全行业利润率1994年跌至4%，创新药企业利润率不足10%，竞争最激烈的仿制药市场甚至连续三年处于全行业亏损状态，残酷降价和竞争导致部分药企为了盈利开始使用劣质原料，坚持生产品质的药企反而因成本过高而面临亏损，全行业形成畸形的劣币驱逐良币态势！

更要命的是：因为研发投入持续负增长，导致日本错失了生物医药转型的黄金期。

与之相对应的中国，显然吸取了日本的历史教训！

中国要求仿制药通过“一致性评价”，确保其在质量和疗效上与原研药一致。这在源头上抬高了仿制药的生产门槛，目的是淘汰低水平重复建设和低质量药企。VBP集采的“赢者通吃”模式加速了行业集中度，迅速淘汰了大量竞争力不足的中小药企，避免了日本“蚂蚁地狱”式的长期全行业亏损内卷。中国的目标是“集采+一致性评价”双管齐下，实现高质量下的低价，而非低质低价。

阶段三：定额制推行——医疗机构的亏损与服务下滑

因为经济下行，财政压力巨大，1994年，厚生省对所有老年患者实施按照病种定额报销的制度（类似早期的DRG），超出报销上限的部分由医院承担。（没钱自然就会想办法来节省支出）

由于出台的定额制未能充分考虑老年群体多病种、住院周期长等特点，实际治疗成本往往超过限额，当时统计全国四分之三的公立医院出现了大面积亏损！为了应对亏损，医院不得不要求医生尽可能压缩治疗支出，医生们虽然反对廉价药政策，但在普遍亏损的现实压力下，也只能被裹挟，优先考虑成本控制。在这种“以牺牲医疗质量和患者健康为代价” ，以低价为导向的医疗模式下，医患矛盾成了当时一个非常典型的社会问题。

而当公立医院服务下滑，不能满足需求时，私立医疗产业在90年代后期出现了爆发式增长！

对照中国的当下，中国目前正全面推行基于病种（Diagnosis-Related Group, DRG）或大数据（Big Data Intelligence Payment, DIP）的医保支付方式改革，这与日本当年的定额制有相似之处，即从按项目付费转向按病种/打包付费，目的在于激励医院主动控费、减少过度医疗。

但是这种政策，从日本的历史教训来看，也有风险点！

中国的DRG/DIP虽然更科学，但仍面临当年日本的挑战—— 低价化导向，如果支付标准设定过低，或没有充分考虑老年、多病种患者的复杂性，医院为避免亏损，可能会出现分解住院、推诿重症、缩减检查或使用低价低质耗材/药品等行为，从而牺牲医疗质量。如何确保支付标准与医疗服务成本、质量相平衡，是改革成功的关键。

寒冬的终极代价：药品质量危机与行业溃败

当医药行业利润不断下滑，长期亏损的时候，将不可避免地出现药品质量危机和整个行业的溃败！从历史看，日本为此付出沉重的代价！

有数据显示：80年代药物不良反应数量长期稳定在2000起以下，但到了1996年就暴涨到 1.6万起！最大的丑闻是发生在1996年的“ 平成艾滋药害事件 ” ，日本最大血制品生产商绿十字公司为压缩成本，长期使用未经灭活处理的血液原料，导致超过1600名患者感染HIV，其中600名患者不幸去世。事件发生后，日本民众对药品信心降低至冰点，甚至出现了抵制本土药品的运动，宁愿自费购买进口高价药，FDA曾因此一度计划停止日本所有的新药申请！

质量危机，导致从1997年开始，本土药企销售额出现连续 5年负增长，被称为日本医药历史上的“ 大停滞时期 ”，与之形成反差的是进口药市场出现爆发，同期进口药市场每年增长率超过 10% ！这种情况下的日本药企，在创新上几乎没有任何建树，在大停滞的5年间，总计破产企业超过300家，当时前十大药企的研发总和，甚至没有超过美国辉瑞一家公司。到了2004年，跨国药企的药品在高端药品市场占到近 80% ，本土企业几乎失去竞争能力。

矫枉过正，历史在这个时候，又出现了回调。

1998年，在巨大的社会压力下，厚生省于首次向全体国民道歉，开始了医药政策的转向！政府宣布进行药品大评价，总计有400种药品不符合要求被强制下架，超过130家药企停业，2000年，厚生省宣布不再在公立医院继续试点医保定额制。

再来看看中国，当下的我们也正处于一个痛苦的“去泡沫”阶段。

2022年数据显示，中国约四成二级公立医院出现亏损，亏损面较2019年增加了16.75个百分点，近半数二级医院资产负债率超过50%，许多一线医生反映，为了控制在DRG限额内，不得不减少耗材使用，甚至让患者“分解住院”（住一次院不够，出院再进来），这在监管层面上又是违规的，医院陷入“不控费亏损，控费违规”的从医困境。

2024年以来，多地传出医护人员降薪、绩效奖金缓发的消息，这正是医院运营压力向上传导的直接体现。

2023-2024年，中国生物医药一级市场投融资大幅降温，港股“18A”和科创板上市的未盈利生物科技公司（Biotech）普遍面临破发或市值缩水。

与此同时，医药行业的内卷加剧，PD-1等热门靶点研发扎堆，被称为“国内药企的内卷之王”。为了生存，大量Biotech公司开始裁员、砍管线，甚至寻求被跨国药企收购。

2023年开启并延续至2024年的中国医疗反腐，其烈度不亚于日本当年的“药品大评价”。数百位医院院长落马，学术会议暂停，医药代表解散，这不仅是反腐，更是对过去三十年“以药养医”畸形机制的彻底清算。

镜子的另一面：未来的希望与“医疗再生”

日本在经历2000年的大溃败后，通过“医疗再生”改革，大力扶持IPS细胞等再生医学，最终重新回到了全球第一梯队。中国目前也在布局同样的未来！从日本医药行业的发展轨迹中，我们或许可以对中国未来10-15年的医疗发展趋势做一些趋势判断，因为这些路，日本已经走了或是正在走！

可以预见的是中国医药行业正在进行前所未有的洗牌，必然会导致行业利益的重新分配，这种分配一定事关行业内的所有人，也关系到选择这个行业的学生未来的走向和命运！

第一、中国的仿制药市场重构，行业集中度空前提高。

VBP将持续扩大覆盖范围，且续约降幅将保持一定力度，大量低质量、低成本优势的仿制药企将被彻底淘汰，中国仿制药市场将形成由 20-30家具备规模、技术和成本优势的头部企业主导的格局，彻底结束“小散乱差”的局面。

第二、创新药成为药企唯一的出路，但竞争将会变得异常激烈。

在新药研发领域，国家对临床价值高的新药，通过“优先审评”和“医保谈判（NRDL）”给予快速入场券，这将吸引资本和人才，避免日本当年创新药研发的“负增长” 。创新药企将分化为两个阵营： “Me-Better”内卷（大量同质化创新）和“First-in-Class”突破（真正解决未被满足的临床需求），大部分“Me-Better”新药最终将通过残酷的医保谈判，走上“以价换量”的道路，重演日本仿制药市场的价格竞争，但周期更短。

第三、服务外包（CXO）和原料药（CDMO）产业将迎来黄金时代。

由于药企将更多资源投入到创新和管线优化，研发和生产的外包需求将激增，推动中国的CXO产业在全球价值链中占据更高地位。

第四、医院控费压力空前，管理精细化成为核心竞争力。

在DRG/DIP支付体系下，医院将从过去的“收入中心”转变为“成本控制中心” ，过度检查、大处方、高值耗材滥用等行为将面临医保支付的硬约束，医院未来的核心竞争力不再是多做了多少项目，而是在支付标准内，以最低成本、最优路径，实现最佳疗效，医院管理将从粗放式向精细化的病种成本核算转变！

第五、公立医院的“虹吸效应”将减弱，分级诊疗有望实现。

控费压力和绩效改革将使公立大医院不再盲目追求扩张和高值服务，部分疑难杂症的诊治可能因为风险高、成本高而被审慎对待。基层医疗机构将更多地承担慢性病管理和基础诊疗，实现真正的分级诊疗，公立大医院则专注于疑难重症和高难度手术，这些变局中，其实也孕育着机会！

第六、私立医疗可能会出现结构性增长。

如果公立医院在控费压力下导致服务效率和体验下降，中高端私立医疗、连锁诊所、康复医院等非公立医疗机构将迎来结构性增长，专门满足对服务体验和创新疗法有更高需求的患者群体，重现日本90年代后期的部分现象。

第七、医保支付改革将倒逼服务价格调整。

随着药品和耗材价格的回归，医保基金将有更多空间调整医疗服务价格，尤其是医生的人力价值（如手术费、诊疗费）有望结构性提高，打破长期以来医生劳动价值被低估的局面。

第八、商业健康保险将迎来爆发式增长。

在基本医保只能保障“保基本”的背景下，商业健康保险将承担起保障“创新、高端、个性化”医疗需求的责任，中国将形成“基本医保（保基础）+ 商业健康险（保创新/高端）+ 个人自付（保选择）”的三层支付体系。患者将根据自己的支付能力，在集采低价药/创新高价药、公立医院/私立诊所之间做出选择，实现真正的医疗分层。

结语

日本“医药寒冬”的本质，是在错误的经济周期、以简单粗暴的行政手段，对一个缺乏有效监管和激励的体系进行休克式疗法。对创新药和仿制药进行无差别降价，扼杀了行业的创新能力，残酷的低价竞争导致质量危机，摧毁了民众对本土医药的信心，在控费过程中，舆论导向和行政权力过度集中，未能实现各方（医保、医院、企业、患者）的平衡，导致政策矫枉过正，这些经验教训，是值得我们认真思考的！