作者：宠物医师网编委会
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一、前言
患病动物取右侧卧位保定，通过第四肋间隙开胸，暴露心脏基底部。
拨开左侧肺的尾叶，用湿润的无菌纱布固定。
通过上述操作所暴露的术区可清楚地看到迷走神经、主动脉、肺动脉和未闭合的动脉导管（PDA）（图1）
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图1 心基部的图片。迷走神经（蓝色箭头），肺动脉和主动脉之间的PDA（灰色箭头），膈神经（绿色箭头）
左侧的迷走神经横跨PDA分布。小心分离这条神经，并用缝线做好标记（图2）。喉返神经沿着PDA的尾侧也应进行识别标记（图2，白色箭头）
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图2 分离迷走神经并做好标记，以避免手术操作过程中对其造成意外的损伤。神经：迷走神经（蓝色箭头），左侧喉返神经（白色箭头），左侧膈神经（绿色箭头）
左喉返神经在PDA周围弯曲并沿颅骨方向延伸。通常可以确定（图2），但如果没有，在解剖时应牢记该神经的位置。
二、手术方法
接下来，充分暴露PDA的头侧和尾侧，并在PDA的头尾两侧分别放置一根不可吸收的多丝缝线（图3~图5）。
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图3 向腹侧牵拉迷走神经，分离PDA后放置两根不可吸收的多丝缝线准备结扎
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图4 结扎时要将两个结分别打在PDA的两侧，且两个线结应尽可能互相远离，彼此独立
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图5 结扎未闭合的动脉导管（PDA）。第一个结要尽可能靠近主动脉，而第二个结要尽可能远离第一个结
某些患病动物的动脉导管非常短，只能做一个结扎。在这种情况下，血管壁往往非常脆弱，所以结扎时要非常小心（图6）。
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图6 动脉导管结扎。某些患病动物的动脉导管非常短，只能做一个结扎。
如果在结扎时引起了Branham反射，可以先松一下线结，待反射消失后再逐渐拉紧。
也可以使用无创钳，在结扎前夹住PDA来避免Branham反射的发生。
下面所介绍的任何一种技术都可以用来结扎PDA，这些方法各有优势，兽医应根据每个病例的具体情况来进行选择。
01
环形结扎
在不打开心包的情况下，PDA的头侧位于主动脉和肺叶之间，尾侧位于主动脉和右侧肺动脉之间（图7，图8）
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图7 用直角钳分离PDA的头侧。钳子是从图片所示的位置向着尾侧的方向沿45°角斜向插入的
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图8 在PDA和肺动脉之间分离时要特别小心，注意不要损伤位于PDA后方的左侧喉返神经或右肺动脉（此图未见）
应尽可能多地剥离PDA周围的纤维组织，以确保结扎的稳定性和PDA的完全闭合。
使用弯头止血钳，从尾侧至头侧仔细分离PDA，直到在头侧可以触摸到并见到钳尖（图9）。在分离过程中，钳口不能过度开张（2~3mm为宜），否则可能会造成PDA、主动脉或右肺动脉管壁的撕裂。
在分离PDA内侧时应格外小心，因为在这个无法暴露的区域进行的分离操作很可能损伤PDA脆弱的血管壁。
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图9 分离PDA的内侧时，应小心且缓慢地将钳子从尾侧上移至头侧，避免损伤血管壁
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图10 用两条0号丝线结扎的PDA
接下来用持针器持缝线穿过PDA的后方。此过程应缓慢进行，避免多丝缝线产生锯切效应（图3，图4）.
如果钳子不能顺利通过组织，则说明纵膈已被夹紧，此时不能用力或拉扯，而是要根据具体情况进行钳口的反复开合，直到钳子能够顺利穿过PDA周边的组织。
用同样的方法在PDA上做第二次结扎。
此外，可将缝合线对折成双线，将双线穿过PDA后方，再从折点处剪断，即可获得用于结扎的两根缝合线（图4）。
02
Jackson-Henderso技术
这项技术可用来替代环形结扎，以避免在不可暴露的PDA内侧进行分离操作时损伤肺动脉干活右肺动脉。
术中出血的发生率为6%~10%
在主动脉旁，从左锁骨下动脉到主动脉肋间动脉切开并剥离背侧胸膜。如果看不到后者，可用镊子在主动脉弓尾侧寻找主动脉肋间动脉的分支（图11）。
用手指或钝器在主动脉内侧进行钝性分离。
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图11 主动脉背侧和头侧的剥离。应沿着锁骨下动脉和主动脉肋间支之间的部分进行剥离
然后，仔细分离PDA的头侧和尾侧。
弯头止血钳从PDA的头侧至主动脉的背侧穿过，夹紧双股缝合线的两个线端并小心地将其拉出（图12，图13）。
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图12 主动脉内侧的钝性分离效果很好。借助直接触诊，弯头止血钳可轻松地从主动脉腹侧下方通向右背侧区域。如图所示
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图13 用弯头止血钳夹紧双股缝合线的环，小心地绕过主动脉沿止血钳穿透的路径拉出。注意：不要用力拉动，避免血管和线之间产生摩擦
在PDA的尾侧区域重复相同的操作（图14），然后切断双股缝合线的线环，进行两次独立的结扎。
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图14 弯头止血钳从PDA的尾侧向主动脉背侧穿过并夹住双股缝合线的剩余部分
用于结扎PDA的两个结应相互独立，且不能在PDA内侧交叉（图15）。
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图15 结扎线结一定要独立且不交叉，结扎应确保安全和牢固，不能损伤喉返神经（箭头）。
结扎要保证牢固，通常先结扎靠近主动脉处的PDA，然后在离第一处结扎尽可能远的位置做第二次结扎（图16）。
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图16 结扎后的最终效果。由于空间很小，两处结扎的距离很近。即便空间再小，两处结扎也应尽量分开。喉返神经（箭头所指）
视诊检查血管和PDA，并通过触诊确认没有因紊乱血流引起的血管震颤。
兽医应掌握这两种手术技术，并且能够在不同的情况下做出合理的选择。
导管内的持续血流是由导管的不完全闭塞引起的，但其并不表现出明显的临床症状。
成年大型犬的PDA应特别小心，因为与年轻的小型犬相比它们的血管缺乏弹性，PDA也更加脆弱。
以标准方式打开和关闭胸腔，除非有失血、其他液体进入或外科并发症否则不会放置胸腔引流管。胸腔手术后产生的液体通常在12~24小时后会自动清除。
三、预后
对幼犬来讲，心脏的大小会在手术后3个月恢复正常。术后7天肺血管也将恢复到正常大小，但动脉的扩张并未消失，因为血管壁的松弛是不可逆的。
在没有手术并发症的情况下，预后非常好。
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参考文献：
《小动物外科学——外科技术进阶指导手册》，化学工业出版社，（西）何塞·罗德里格斯 著，杨磊 主译
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编 辑 | 李大闲
审 核 | Quinn
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