*仅供医学专业人士阅读参考
治疗无效后，您会如何调整思路？
撰文：小可真
一石二鸟本意是指用一块石头砸中两只鸟，现比喻一个举动达到两个目的。在现实生活中这本是个褒义词，但当这个词用在心脏上却未必是件好事。
第一章背景
老张是一个白领，虽然工作很忙，但他却很少加班，这令周围同事非常诧异，每当同事问及工作秘诀时，他总是微微一笑，闭口不答。他干工作总是喜欢“一石二鸟”，就是最大限度的提高工作效率，力图做一件事达到至少两个目的，比如上班从来都是骑车，因为这样不仅可能避免堵车带来的迟到，还能锻炼身体。而他也是别人家的“老公”，在工作之余，他也能很好地料理生活。
第二章心脏不适
老张平时身体不错，小病小灾都找不上他，但最近他总感觉心悸，一阵阵的心慌，伴有间歇感。开始他觉得可能是一年没怎么休息过的原因，于是跟领导请了几天年假放松一下。可这种症状仍然间断出现，他也有些担心了，毕竟已经过了不惑的年纪，总能听到身边认识的人出现各种身体问题，他决定到医院看一下。
第三章门诊
导诊将老张分到了心内科门诊，老张跟医生描述既往体健，没有得过什么病，但医生听诊发现老张明显心律不齐，于是安排了心电图、心脏彩超和胸片，后两者未见明显异常（图1）。
图1 就诊心电图
看到心电图，医生考虑是频发室性早搏，除了让老张注意休息外，还给开了相关的药物，让他吃段时间看看。
一周过去了，老张来复诊，跟医生描述这种症状并未改善，复查心电图仍然如前。这引起了医生的注意，为了进一步诊治，老张同意住院。
第四章住院部
到了病房，除了常规检查，诊断心律失常最主要就是holter检查，当holter结果回报后（图3），全科医生进行了病例讨论。
故事到此先停一下，不知看到初诊的心电图您有什么想法？如果没有思路的话，请您再看看图2和图3。
图2 图1的标记版
图3 holter
请您根据标记看看这两份心电图，谜底即将揭晓。
故事继续，科室主任在仔细阅读了心电图后进行了标记，并画了梯形图（图4）进行分析，最终得出结论。
图4 梯形图（节选自V1导联） 红星代表P波；斜线表示顺行传导，虚线带箭头表示逆行隐匿传导。底部，描述束支激动间隔、长短激动序列及束支不应期的相对变化。A：心房；AVN：房室结；FP：快径；SP：慢径；BB：束支；LB：左束支；RB：右束支
以上梯形图显示，每个正常的QRS波后都有一个宽QRS波，且期前并无P波，容易让人觉得是室性早搏。通过梯形图分析可以看出，心房激动传导房室结后分别沿着快径和慢径继续下传，从快径下传形成正常QRS波，从慢径下传时在左右束支分别出现隐匿性传导，导致束支阻滞间断出现。
根据这个思路，我们回看图3，实心倾斜箭头表示通过快径传导（PR间期约190毫秒），而虚线斜箭头表示通过慢径的传导（PR间期约660毫秒）。第一个QRS波是P波完全通过快径下传。第4、6、7、9和11个QRS波是P波完全通过慢径传导产生的。剩余的P波通过快和慢径同时传导，形成1:2房室传导。
这仅是心电图推断，最终诊断需要进行电生理检查。老张最终被诊断为双房室结非折返性心动过速（DAVNNRT），慢径消融后成功终止了心动过速，恢复了1:1传导。此后老张未再出现上述症状。
故事到此结束，下面总结一下这个病例的诊断要点。
1
心电图特点
DAVNNRT的心电图特征是窦性心律触发快、慢径同步顺行传导，导致心室两次除极。大多数DAVNNRT常被误认为是房颤。此外，它还能模拟各种心电图模式，如心房过速、房早二联律或室早二联律。如果被误诊且未及时治疗，可能导致心动过速诱发的心肌病。尽管侵入性电生理检查仍是诊断的黄金标准，但早期且准确的心电图诊断至关重要。
2
鉴别诊断
（1）房速或房颤：识别窦性P波是最为关键，因为其在心动过速时常被埋藏在ST-T内，发现持续且规律的窦性P波有助于排除房速或房颤。
（2）室早二联律：根据梯形图所示，慢径传导左右束支出现交替隐匿传导，导致交替延迟激活（如在首次慢径传导出现左束支逆向隐匿传导，在下次慢径传导时首先沿左束支传导，右束支出现隐匿传导，而后的慢径传导则反之，循环往复），这属于差异性传导，而与室早二联律的机制是不同的。
3
治疗
首选导管消融。抗心律失常药物的治疗效果不尽人意，在无导管消融治疗的前提下，可试用多种抗心律失常药物治疗。
看来当心脏出现“一石二鸟”时，并不是好事，我们需要认真鉴别，精准治疗。
参考文献：
[1]. Shu H, et al. The Diagnostic Challenge of Irregular Tachycardia Accompanied by Alternating Bundle Branch Block. Circulation. 2025 Dec 2;152(22):1582-1585.
[2]. Saini A, et al. Alternating Bundle-Branch Block: What Is the Mechanism?. Circulation. 2018 Mar 13;137(11):1192-1194.
[3]. 郭继鸿等. 中国心律学2017. 人民卫生出版社, 2018.
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责任编辑：银子
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