各位同仁，今天我们聚焦临床热点话题——继发性二尖瓣反流及二尖瓣瓣叶钙化的存在，对经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）的实际影响。以下内容结合最新指南与临床研究展开，欢迎大家批评指教，共同探讨优化诊疗方案。
一、继发性（功能性）二尖瓣反流：TEER的适用边界与患者选择
继发性二尖瓣反流（功能性MR）的TEER治疗，核心是严格把握患者筛选标准。根据现有指南及研究证据，对于继发性MR≥3+级、左心室射血分数（LVEF）20%-50%、纽约心功能分级（NYHA）II-IVa级、左心室收缩末期内径（LVESD）≤70mm 的患者，若症状持续存在，但已能最大限度耐受指南指导的药物治疗（GDMT），经包含心力衰竭专家的多学科心脏团队评估后，即便存在手术风险，仍可列为TEER候选者。这里需特别注意，COAPT试验中明确排除了重度肺动脉高压（肺动脉收缩压>70mmHg）的患者，这一排除标准也在“Medicare和Medicaid服务中心TEER决策备忘录”中得到强调。
在解剖特征方面，早期EVEREST II试验认为，隆起高度<11mm且对合长度>2mm是继发性MR行TEER的有利条件，但随着更大尺寸、具备独立夹持功能的夹子器械问世，许多原本不符合上述参数的患者也能成功接受TEER治疗（详见表1）。不过需要提醒同仁，对于严重左心室功能不全的患者，必须采用严格的超声心动图多参数评估方法，通过定量分析确认继发性MR确实具有血流动力学意义，避免误判。
值得关注的是，COAPT研究与MITRA-FR试验的结果差异引发了广泛讨论——MITRA-FR试验未显示TEER术后12个月患者结局有显著改善。分析认为，这种差异部分源于重度MR的定义标准不同：MITRA-FR采用有效反流口≥20mm²或反流容积≥30ml，而COAPT采用了更严格的标准（有效瓣口面积≥30mm²、反流容积≥45ml），这与美国现行指南一致。此外，临床观察发现，MR严重程度与左心室扩张程度不成比例的患者，更可能从TEER中获益，这一观点虽需进一步验证，但值得多学科团队在患者选择时重点考量。
另外，临床中需区分两类继发性MR患者：一类是左心室功能不全伴瓣叶牵拉（Carpentier IIIb型机制），另一类是LVEF保留、因孤立性瓣环扩张导致的MR（房性MR，Carpentier I型机制）。尽管COAPT试验的房颤患者亚组分析显示TEER仍能维持临床获益，但这类患者的预后整体差于无房颤者，且目前TEER在EF保留的心力衰竭人群中的临床数据仍较有限，需谨慎评估。
二、二尖瓣环钙化（MAC）与瓣叶钙化：TEER的挑战与突破
二尖瓣环钙化（MAC）是影响二尖瓣纤维环的退行性病变，常与MR并存，临床多通过超声心动图识别，目前已有多种超声评分系统用于评估MAC严重程度。
在早期EVEREST试验中，抓取区内中度至重度MAC及显著二尖瓣瓣叶钙化均被列为TEER的严格排除标准。主要原因在于，对于基线二尖瓣面积（MVA）降低（<3-4cm²）的患者，抓取质地僵硬、增厚的瓣叶难度大，且术后发生不可接受的高舒张期前向流压差的风险更高。但近年来的研究取得了新突破：对于仅存在显著MAC、无重度瓣叶钙化或增厚的MR患者，TEER治疗被证实安全可行，且能获得理想的中期耐久性（详见图5、6、7），这为这类既往被排除的患者提供了新的治疗选择。
三、二尖瓣瓣环成形术修复失败后：TEER的应用价值与注意事项
即使在高水平医学中心或高手术量中心，二尖瓣外科修复也未必能实现长期根治。数据显示，初次外科修复后10年（如退行性MR的外科修复），高达35%的患者会复发中度至重度MR。再次外科修复难度大，瓣膜置换率高，且在合并症多的老年高危患者中，手术并发症和死亡率风险显著增加，因此临床亟需微创治疗方案填补这一空白。
目前可行的微创方案包括两种：一是经导管置入心脏瓣膜（以原有瓣膜成形环为锚定区），但这种方式存在瓣膜栓塞、瓣周漏伴溶血、左心室流出道梗阻等风险；二是TEER手术。尽管已有多个病例系列证实TEER在瓣环成形术失败后应用的安全性和可行性，但总体临床证据仍较有限，需严格把握适应证。
在这类患者的TEER治疗中，有两个关键点需特别注意：
其一，既往接受过瓣环成形术的患者，二尖瓣面积（MVA）通常已减小，因此手术团队需谨慎操作，避免术后舒张期跨瓣压差进一步升高，尤其是需要植入多个TEER器械才能有效降低MR时；
其二，部分患者既往修复术可能涉及后二尖瓣瓣叶的减小或切除（见图8），导致后叶缩短、组织量不足，增加抓取难度。此时可考虑抓取前叶与瓣膜成形环后方，但该方法的临床经验尚浅。
此外，还需应对瓣膜成形环下方后叶可视性差、TEER器械可能与人工或自体腱索缠绕等问题。对于外科手术中未切除后叶导致瓣叶冗余，进而出现MR合并收缩期前向运动（SAM）及左心室流出道（LVOT）梗阻的患者，若再次手术风险过高，也可考虑TEER治疗（见图9）。
四、梗阻性肥厚型心肌病：TEER的新应用方向
TEER已成为症状性梗阻性肥厚型心肌病（HCM）的重要替代治疗选择。其核心机制是通过经皮修复二尖瓣，有效减少二尖瓣收缩期前向运动（SAM）的范围，从而降低LVOT压差，同时改善常伴发的动态MR。不过，关于TEER治疗HCM合并SAM的长期临床疗效和安全性，仍需更多研究证实，以进一步明确适用人群，确定哪些患者可优先选择TEER，而非酒精射频消融术、切除术或其他在研经导管治疗方案。
五、补充注释与临床要点
除上述情况外，部分既往被EVEREST和COAPT试验排除的病理类型，如二尖瓣瓣叶穿孔、瓣叶裂，也已证实可通过TEER进行经皮修复，但需注意这类报告多局限于个别术者的临床经验，结果尚不能广泛推广，需结合自身中心技术水平谨慎开展。
另一个关键临床要点是：高质量医学中心在二尖瓣手术中的重要性已得到公认，这一规律在结构性心脏疾病领域同样适用——TEER手术量与手术结局呈强相关性。TVT登记数据显示，术者需完成约200例TEER手术后，才能使约80%的患者获得最佳疗效（剩余MR 0-1+）。因此，对于超出A2-P2缘对缘修复范围的复杂病理类型，更建议在高手术量、经验丰富的中心开展（详见表1）。
此外，对于二尖瓣面积（MVA）较小（≤3cm²）的患者，尤其是平均二尖瓣前向压差≥5mmHg时，一般不建议行TEER手术。需注意的是，TEER术后平均跨二尖瓣压差主要与流量和心率相关，与MVA的相关性较弱，尤其是在功能性MR患者中。因此，术前需通过多平面评估MVA及瓣叶形态，综合判断是否适合继续手术。本章核心示意图已总结MitraClip系统行TEER的器械选择方法，可供临床参考。
结论
二尖瓣反流是病因复杂、病理类型多样的异质性疾病。近年来TEER技术的快速发展，显著扩大了患者的治疗选择，使许多既往无法手术的患者获得了有效干预。但需强调，全面、精准的术前超声心动图成像评估是选择合适患者、制定个体化手术方案、保障手术成功的关键。目前，TEER已远超最初临床试验的选择范围，许多复杂瓣膜病变、高手术风险患者也能从中获益，但这离不开经验丰富的介入医师、影像医师的密切配合，以及周密的术前规划。
TEER手术要点
1
术前需结合2D、3D超声心动图及多平面重建（MPR）技术，精准评估二尖瓣解剖结构，明确病理特征；
2
重点关注瓣膜面积、跨瓣压差及MR反流束程度，提前预判手术技术难度；
3
针对计划抓取的部位，明确瓣叶长度和形态，确保抓取时具备足够瓣叶组织，降低单瓣叶夹持（SLDA）风险；
4
复杂病例建议集中在高手术量、技术成熟的医学中心开展，以保障治疗效果与安全性。
前四期我们已探讨TEER术前评估要点及患者精准选择，下一期将聚焦经导管二尖瓣缘对缘瓣叶修复器械的临床应用，敬请各位同仁持续关注！
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