他刚想松一口气，更可怕的事情发生了……
来源 | 医脉通
作者 | 王玉伟
01
起病
清晨六点半，六十岁的他从睡梦中醒来，习惯性地伸了个懒腰。
就在双臂舒展的瞬间，一阵熟悉而恐怖的撕裂样剧痛猛地袭上胸膛，宛如十年前那场梦魇重现。
他从30多岁起就患有“高血压”，且血压一直控制不佳；10年前，他突然出现持续的撕裂样胸痛，被诊断为“主动脉夹层”，并接受了“主动脉支架植入”手术。
那次经历刻骨铭心，此后每一次胸痛都让他心有余悸，尤其当疼痛如此剧烈时，他总会怀疑是否夹层复发。
令他惊疑的是，这次剧痛仅持续了数秒便如潮水般退去。
他刚想松一口气，更可怕的事情发生了：他感觉双下肢无力、麻木，起初还能勉强扶着墙挪动几步，不过十几分钟，他已经无法站立；麻木感如无形的绳索向上蔓延，越过膝盖、大腿，直至双侧肋缘以下，仿佛将身体拦腰截断。
家人立即将他送往医院急诊科。
02
排查
经急诊医师查体，患者血压144/80mmHg，神志清楚，言语流利，心肺听诊无明显异常，双上肢肌力正常，双下肢肌力0级。
鉴于患者既往病史，首先需要排除动脉夹层复发并累及脊髓供血动脉的可能性，医院迅速开启绿色通道，立即安排主动脉强化CTA检查。
CTA显示：“胸、腹主动脉及双髂动脉粥样硬化；主动脉弓降部支架术后；主动脉弓降部前方混杂密度灶，考虑假腔机化可能；降主动脉下段附壁血栓可能。请结合临床。”（见图1、图2）
图1
图2
报告并未明确支持新发的、活动的主动脉夹层，尤其是那种足以瞬间阻断多根脊髓根大动脉的广泛撕裂。同时，颅脑CT也未见急性出血或大面积梗死。
最危险的血管危机暂被排除，但患者的截瘫真实存在，诊断的焦点转向脊髓本身病变。
联系卒中中心医生会诊并收住院治疗，经专科查体发现患者T6脊髓节段水平以下痛温觉、触觉明显减退，双侧巴氏征阳性。
这是一个典型的脊髓横贯性损害体征，提示病灶位于胸髓。加做胸椎+腰椎磁共振平扫，仅发现广泛的退行性变和椎间盘突出，未见明确的脊髓肿胀、异常信号或占位性病变。（见图3、图4）
图3
图4
03
诊断
此时，距离发病已过去3小时，基于现有检查，一种罕见的中枢神经系统缺血性疾病可解释病情——急性脊髓梗死（Spinal Cord Infarction，SCI）。
SCI病因主要包括血管源性（动脉粥样硬化、主动脉或椎动脉疾病、血管栓塞、血管急性、血管受压）、系统性疾病（心脏病、血液高凝状态、低血压、减压病、中毒）、医源性（主动脉瘤修补、脊柱外科手术并发症）等，约1/3患者未发现明确病因。
患者多急性起病，12小时内脊髓损伤快速进展，60%~70%以病变水平突发疼痛为首发症状，可能与神经根痛或病因（如纤维软骨栓塞、动脉夹层）有关。脊髓损伤可引起不同形式的感觉、运动及自主神经障碍，组成多种临床综合征。
SCI在急性期通常无增强表现，亚急性期可出现斑片状或线性增强，可能与血脑屏障破坏或反应性充血有关。T2加权像上的信号变化可能需要数小时至数天才会显现。（见表1）
表1 脊髓梗死的临床分型及其特点
目前SCI尚无统一诊断标准（见表2），因此鉴别诊断尤为重要，需综合起病速度、病程、MRI表现及其他临床特征进行区分：
1.脊髓出血：可有外伤、手术或抗凝药史，亦常以突发剧痛开始，，超早期T1加权成像示中央等信号或低信号，T2加权成像示边缘高信号；
2.视神经脊髓炎谱系疾病：病前常有发热、上呼吸道或消化道感染前驱症状；
3.多发性硬化：好发于20~40岁女性，病程反复，MRI脊髓病变较短、轴位上部分不对称；
4.急性播散性脑脊髓炎：多见于儿童，临床表现呈多灶性中枢神经功能异常，常伴有意识障碍，脊髓MRI病灶较长，颅脑MRI常为弥漫性不对称病灶；
5.MOG抗体病：最常累及视神经，其次为脊髓和脑干，MRI多表现为长节段横断性脊髓炎。
表2 脊髓梗死的诊断方案
基于患者病史及MRI结果，仍诊断为SCI。SCI的治疗主要依赖于尽快改善缺血部位血流动力学的综合治疗、病因治疗和康复治疗。
医疗团队与家属充分沟通后，启动了阿替普酶静脉溶栓治疗。
04
治疗
医生的判断非常准确，在静脉溶栓治疗后，患者的神经功能出现了令人欣喜的改善，这也印证了诊断的正确性。
次日，患者的双下肢肌力恢复到了4级，感觉平面从胸6下降至胸12水平。尽管双侧病理征依然存在，但运动的恢复是质的飞跃。
复查胸椎+腰椎MRI平扫+增强，除了原有的退行性变，还发现“T9/10椎间盘水平脊髓区边缘小片状弥散受限”（见图5），为急性脊髓梗死的诊断提供了影像学的有力支持。
图5
随后进入漫长的康复期。
SCI是一类具有潜在破坏性的疾病，长期病死率约9%~23%。多数患者症状可逐渐改善，但79%会出现慢性疼痛，仅1/3可恢复排尿功能，约2/3患者在随访期能恢复行走。
一周后，患者双下肢肌力已接近正常，感觉基本恢复。住院12天后出院时，他已能自主行走，四肢肌力与感觉大致正常，但仍存在排尿困难，需保留导尿管；双侧病理征阳性，作为中枢神经损伤的痕迹，可能长期留存。
回顾诊疗历程，初诊时患者与医生均被“撕裂样胸痛”这一深刻历史记忆所牵引，首先考虑主动脉夹层复发。
在该可能性排除后，迅速转换思路——快速进展的截瘫、明确的感觉平面、早期出现的尿潴留，均强烈指向脊髓急性横贯性损害。MRI未见出血或占位，结合患者主动脉手术史（脊髓缺血高危因素）与突发起病特点，相对罕见的急性脊髓梗死便成为首要考虑。
尽管脊髓梗死溶栓治疗的证据远不如脑梗死充分，且风险不容忽视，但在充分评估与严密监测下，基于病理生理机制的积极干预，最终为患者赢得了宝贵的功能恢复时机。
参考文献：
[1] 姬洋,汪凯,田仰华.脊髓梗死[J].国际脑血管病杂志,2020,28(07):541-546.
责编｜Zelda
封面图来源｜视觉中国
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