今年1月1日，备受瞩目的商保目录开始落地执行，如今已近3个月，效果到底如何呢？
3月12日，BIOCHINA2026开幕，有保险公司人士向健识局透露，虽然保司跟一些药企有沟通，但商保目录尚未进入具体落地环节。双方都在探寻商业化的方法，但目前还没有找到一条好的路径。
商保目录实际落地并不容易，还有诸多变数。上周氢溴酸他泽司他片全球退市，成为商保目录中第一个退出的品种，引发过一些讨论。外界都期盼着商保能真正打通多层次支付体系，破局创新药支付难题，让CAR-T、罕见病用药等天价好药成功抵达患者。然而当前的现实并不乐观。
问题的根源还是在准入上。国家医保局虽然给商保开辟了“三除外”通道，但医院仍然顾虑重重；在结算端，虽然药企给了保司价格优惠，保司却没有途径拿到折扣款。每一方都有自己的顾虑，这些断点还需要各方一起努力，才能让商保目录落地之路真正打通。
进院的大门，迟迟敲不开
商保目录虽然级别和医保目录一样，但要进医院的门，这第一步就难倒了不少英雄汉。
国家医保局早就为商保目录上的产品开辟了“三除外”通道：即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、不纳入按病种付费范围。
但医院仍然有自己的考量，在业内人士看来，虽然商保有“三除外”，但还有药占比的问题仍然没有解决。站在医院的角度考虑，为商保目录中的药物买单后，如果对药占比有影响，就会带来问题。
就算不考虑药占比，要让医院引进商保药物，医院需要考虑的因素也有很多。比如国谈药品品种配备率、门诊次均药费、住院次均药费等都会受到影响。
一支CAR-T动辄百万元，采购进来会瞬间拉高科室乃至全院的药品费用总额，影响医院绩效监测结果。这种来自医院内部考核的惯性压力，最终传导至一线医生，让医生不敢开药。
“在商保里的药，保险公司愿意赔付，但有些药患者很难在医院看到、买到，这样的话保司对客户的承诺较难实现，我们也很有压力。”有保司提到。
保险公司也有自己的盘算。倘若医院真的为商保用药大开方便之门，又会带来保险赔付超额的问题。商保之所以敢为高价创新药做赔付，是因为在一系列监管下这些药很难开出来，实际用到的人少，保司赔付并不多。一旦医院放松要求，开出的单量太多，保司又会面临“赔穿”的风险。
之所以会出现这个问题，是因为商保目录中的19个品种大部分是新药，缺乏长期真实世界数据，精算师很难算出赔付率。而保险产品的定价都是通过精算假设，因此商保目录产品面临的现状是：保险产品面市后的路径，没办法完全按照之前的精算假设来做验证。
保险公司既担心医院的门敲不开，又担心开了门就失控。商保目录又怎能顺利落地？
对这个问题，在2026年两会上吴凡委员建议：可在各地医院现有运行成熟、覆盖广泛的医保智能监管系统基础上，为商保创新药目录药品开设单独的智能处方监管系统。
支付环节的“死结”
如果说进院难是商保目录落地的第一道门槛，那么支付环节的难题，则是足以让整条链条停摆的死结。
有媒体报道，今年商保目录的产品降价幅度在15%至50%之间。但对保险公司来说，这些折扣很难落实下来。这是因为国家医保局给商保目录药品谈下的折扣，并不降低药品的挂网价，而是通过折扣返还的方式给到保司。也就是说，患者无论有没有商保，买到的药品价格都是一样的。
这就牵扯到一个财务问题。药企通过商业公司销售药品，必然要开发票。而商业公司的发票是开给医院的，显示药品原价。保险公司想要拿到的折扣和优惠体现不在发票上，也就无法直接拿到。
有保司负责人回忆，几年前就跟药企洽谈过CAR-T的合作，双方都很有诚意，保司愿意在产品中植入CAR-T，药企也愿意给到保司优惠。但到了实操环节才发现这个问题。商保药品的折扣怎么真正实现？通过什么路径才能合规？这些问题，各方都还在摸索。
更深层次的困境是，目前保司在中国创新药支付体系里的话语权较低，药物进院、医生开药，甚至最后药物结算，保司都插不上话。这种情况下，保司能够发挥的力量有限。
在业内人士看来，未来商保真正落地，需要的是一个能够连接医院、保司、药企三方的平台或结算枢纽，通过系统直连的方式，在确保商保谈判价格保密的前提下，实现折扣价的合规结算。
这也跟吴凡委员提出的方向相一致，由金融监管部门和医保部门加强协同，推动建立全国性的医保商保一站式结算机制，最终实现保司直接按照折扣价与医院结算，医院也依据同样的折扣价与药企完成货款支付。
总体而言，从纸面到落地，商保目录还有很长的路要走。这条路上有利益的博弈，有制度的摩擦，也有基础设施的缺失。好的一点是，未来方向往哪走，大家心里都有数了，只管向正确的方向前行就是了。
撰稿丨方涛之
编辑丨江芸 贾亭
运营丨晨曦
插图丨视觉中国
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