ALK 肺癌诊疗的关键误区、真相及长生存的秘诀 | 直播回顾|卡铂|治疗|病灶|肺癌|肿瘤|贝伐珠|高危人群

整理者：雨过天晴

审核人：李慧教授、天喜、包大包

快速阅读指引：

病例分享(约1200字，阅读约3分钟)

一位ALK阳性晚期肺癌患者的真实诊疗历程，科普姑息手术的价值、二代靶向药的长效获益与耐药后的序贯策略。

医患对话(约3000字，阅读约7分钟)

患者“天喜”分享四年半的抗癌心路，如何从内心焦虑到重拾信心。

·初治方案怎么选？“好药先用”还是“二代序贯三代”？

·复查指标稍有波动就是耐药吗？如何判断真正的临床进展？

在线答疑解惑(约1400字，阅读约4分钟)

解答关于化疗效果不佳、胸腔积液处理、靶向治疗后手术可能性、靶向药物副作用（心肌损伤、高血压）等具体问题。

在肺癌领域，ALK融合患者常被认为是“不幸中的万幸”。3月24日，南京天印山医院（中国药科大学第一附属医院）胸部肿瘤内科李慧教授与一名ALK融合患者，通过“病例解读+病友对话”形式，为大家带来一场“零距离”的医患互动，向观众们传递一些更加实用的科普知识。小编特整理出此次科普直播的全程精华内容，旨在进一步拓宽ALK融合患者们的治疗思路。

病例分享：从姑息手术到

序贯靶向的长生存之路

李慧教授：分享一例来自真实的ALK融合阳性晚期肺癌病例。患者是一位46岁男性，目前状态非常好，完全像正常人一样。此次入院，主要是为右肺下叶腺癌姑息术后四年余进行常规随诊和疗效评估。他的诊断是右肺下叶腺癌术后，T4N0M1a（胸膜、两肺）IVA期，EML4-ALK融合突变型，ECOG评分为1分。实际上，他的体能状态极佳，甚至可评为0分。

回顾病史，患者在2021年体检时就发现右肺有散在小结节，但当时未予重视。直到2022年2月，复查发现结节明显增多、增大，这才进一步做了PET-CT检查，结果提示右肺下叶周围型病变，并伴有胸膜种植转移。此时，病情已非早期。尽管手术根治的条件有待个体化评估，但该患者后续接受了胸腔镜下的右肺原发灶切除。由于胸膜病灶无法完全清除，这在医学上称为“姑息手术”。事实证明，这次手术对他的良好预后很有价值。

借此病例，也想提醒患友两点：一是体检发现肺结节，即使没有任何不适，也应重视，借助医生经验和AI技术，能更精准地判断良恶性；二是关于“胸膜侵犯”与“胸膜转移”的区别。前者多见于手术切除后的病理报告，指病灶累及肺表面的脏层胸膜，是早期患者的一个高危复发因素；而后者则指在胸壁侧的壁层胸膜上出现了转移结节，一旦发生，分期即为IV期，往往意味着癌细胞已在此“生根发芽”，常合并胸腔积液。

患者术后病理报告显示：浸润性腺癌，中分化，最大径1cm，以腺泡型为主，伴乳头型成分（后者为不良预后因素）。此外，还存在脏层胸膜侵犯、脉管癌栓、气腔播散（STAS）等高危因素，所幸切缘为阴性。免疫组化提示ALK（弱+），Ki-67（5%+）。分子病理（PCR法）检测出EML4-ALK融合，ROS1、EGFR为野生型。最终明确诊断为右肺下叶腺癌IVA期（T4N0M1a），ECOG 1分。

2022年3月，患者启动首次靶向治疗，使用二代ALK抑制剂塞瑞替尼。该药消化道副作用较常见。患者出现3级腹泻（每日≥7次，需补液），后逐步减量至150mg qd，仍有间歇性1级腹泻。尽管副作用明显，但疗效却非常持久。在ASCEND-4研究中，一线塞瑞替尼的中位无进展生存期（PFS）为16.6个月，而该患者的PFS长达43个月以上，获益远超常规数据，体现了ALK抑制剂治疗的巨大潜力。

2025年11月，PET-CT提示两肺及胸膜转移灶代谢增高、病灶略大，评估为疾病进展。自11月23日起，患者换用阿来替尼600mg bid，耐受良好。一个月后复查胸部CT，显示右肺中叶实性结节从8mm缩小至7mm，其余病灶稳定。近期（2026年3月）复查，肺部结节依然很小，部分甚至消失，颅脑核磁未见异常，肿瘤标志物亦正常，继续口服阿来替尼即可。

这个病例带来了几点启示：首先，对于晚期（IV期）肺癌，虽然大多数患者不具备手术条件，但在特定情况下（如病灶位置特殊、或经系统治疗后病情良好控制），经过多学科团队（MDT）审慎评估，部分患者仍可进行减瘤手术等局部治疗，但绝非一概而论。其次，该患者二代靶向药耐药后，换用另一个二代药仍取得良好控制，为临床治疗提供了新思路。当然，如有条件，换用三代药物也是很好的选择。一项来自浙大一附院关于ALK抑制剂的多维度调查显示，在多个ALK抑制剂中，阿来替尼评分中位列第一，体现了其在有效性和安全性方面的优势，为患者和医生提供了更多选择。

零距离对话：ALK患者的

抗癌心路与困惑解答

患者“天喜”：患肺癌晚期四年半时间，曾多发转移，治疗路上虽历经坎坷，但目前一切安好。能有如今的状态，核心是专业的诊疗和耐心的医生，再加上身边抱团取暖的病友、支持我的家人。特别感谢主治医生李慧教授，她专业且有爱心，同时也感谢四年半来热心帮忙的病友，以及与癌共舞论坛热心公益、给我提供诸多帮助的包大包版主，这些人身上的光芒一直照耀着我前行。最后我也给大家打打气，我曾有骨转、淋巴转、脑转，如今仍能安好地坐在这里，要坚信我们一定能长生存、越来越好，我也把“未来可期”四个字送给所有病友。

李慧教授：回顾“天喜”的病例，虽然病情经历了不少波折，但她的身上充满朝气，也深深感染了我们。

她的病史始于2021年10月。当时CT发现左下肺近肺门处有一个4.1cm*3.8cm的占位，并已出现肺动脉受累，双肺、肺门及纵隔淋巴结都有可疑转移。后续PET/CT进一步确认，肿瘤已转移至头颅、胸腰椎、纵隔淋巴结及双肺，分期较晚。所幸，气管镜活检病理确诊为左肺下叶腺癌，且ALK基因断裂阳性（占比64%），为靶向治疗提供了机会。

最初，患者采用了“培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗”的化疗方案，这是驱动基因阴性患者的标准治疗之一。但三个周期后复查，发现头颅转移灶出现进展。因此，自2022年1月起，治疗方案调整为“塞瑞替尼450mg qd联合贝伐珠单抗”。后因贝伐珠单抗导致头痛等不良反应，加之病情相对平稳，便停用了贝伐珠单抗，改为塞瑞替尼单药治疗，并维持了约10个月。

在塞瑞替尼单药治疗期间，复查显示脑部病灶有增有减，说明药物仍然有效。然而，其带来的2级呕吐和腹泻等副作用也日益成为困扰。由于治疗有效，患者一直咬牙坚持，但最终还是因无法耐受，于2024年4月更换为阿来替尼600mg bid，并一直服用至今。同时，因存在骨转移，患者规律使用地舒单抗进行骨保护治疗。

此次来我院评估，主要是因为当地医院近期复查头颅MR后，提示颅内转移瘤较前增多，考虑病情进展，建议更换治疗方案。患者带着这个疑问，希望我们能明确脑部病灶的真实情况，判断是否需要立即换药。

医生重新进行了评估：

肺部及骨转移病灶：均控制稳定，较基线明显缩小。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）等指标水平非常低。

脑部病灶：这是本次评估的重点。当地医院的核磁影像层厚较厚，可能遗漏微小病灶。而我院采用薄层扫描，图像非常清晰。结果显示，患者脑部确实存在散在的微小转移灶，但都非常小且分散，并未位于大脑的重要功能区。患者本人也没有出现因颅内压增高导致的头痛、喷射性呕吐等症状。此外，在脑膜沟回处发现两个极小的可疑点，但因既往影像层厚较厚，无法判断是新发还是既往存在，因此医生持谨慎态度。

综合评估后，又与患者进行了充分沟通。考虑到当前阿来替尼耐受性良好，且脑部微小病灶并未对生活质量造成任何影响，我们决定暂不调整主要治疗方案，继续口服阿来替尼，并采取密切观察的策略。如果后续确认病灶为新发或有进展迹象，再考虑联合其他药物（如安罗替尼）或调整方案。

这种“让子弹飞一会儿”的处理方式，是基于病灶微小且无临床症状的客观事实，为患者争取了更从容的观察与决策空间。两个多月来，患者状态保持良好，未出现病情明显进展或生活质量下降，后续再次复查时会持续跟进。

主持人：脑膜转移被视为抗癌路上的“拦路虎”，当你在经历这个坎坷时，自己的心态发生了哪些变化？有哪些建议或体会分享给其他病友？

患者“天喜”：其实，此前就诊医院的文字报告曾提示疑似脑脑膜转移，我当时特别害怕，一度崩溃。我和爱人开车回家的一个多小时里，他一直哭，我只能强装镇定进行安慰，说脑膜转移有腰穿、Ommaya囊给药等治疗办法，也相信自己一定能找到适合的大夫和方案。后来到李慧教授处就诊，她给我吃了定心丸，表示目前情况还不至于造成多大伤害。她还详细对比片子，那份对患者的重视感让我差点落泪，对于患者而言，能被医生重视就是最幸福的事，也真心希望各位病友都能遇到有爱心、肯倾听、能站在患者角度考虑的好医生。目前我没有任何不适，没有喷射性呕吐、视物异常等症状，脑膜转移也慢慢稳定下来，觉得不去刻意想它，反而会更好。

患者“天喜”：目前ALK靶向药已经更新到第三代，病友群中一直有两种相反的观点：一种是“好药先用，直接用三代药把生存期拉满”，另一种是“从二代启用，序贯三代”，同时认为二代药物的生存质量更高，几乎所有新病友都在这两个选择里反复纠结。

请问李慧教授，对于ALK阳性患者，尤其是确诊时就已经出现脑转移、多发转移的病友，初治方案到底应怎么选？

李慧教授：这个问题很有代表性，临床中也常遇到患者咨询，指南和循证医学证据是重要参考。三代药刚出现时，关于用药模式有很多争议，有人认为“1+2+3”累积用药时间更长，但后续探索发现，直接用三代药效果可能更好。目前二代、三代ALK抑制剂疗效都很好，例如阿来替尼、恩沙替尼等药物，单药病情控制平均时间约二三年，中国人群数据更长，二代药对颅内病灶控制也能达到四年左右，先⽤二代药，后续治疗空间也很充足。

但初治选择需综合考量：一是基础疾病，比如有三高、脂肪肝的患者，洛拉替尼有高脂血症风险，这类情况可能优先推荐二代药；二是经济条件，治疗是长期过程，医保报销后仍需考虑自身承受能力；三是药物特性，三代药入脑浓度高，对脑转移优势明显，但神经毒性、心血管风险也更高，有相关基础病的老年患者，可能更适合二代药。

此外，长期用药的副作用耐受性也很关键，药物可及性也需考虑。如果患者年轻，合并ALK V3亚型或TP53共突变，有明确数据表明三代药更有优势，可优先考虑。二代药中，恩沙替尼不适合肝功能不佳者，布格替尼需避开有间质性肺病基础的患者。

三代洛拉替尼有“3+X”模式，排除高血脂等禁忌后使用，CROWN研究显示其5年PFS超过60%，中位PFS预计可能达8年，甚至更久，比“2+3”模式累积的7年左右疾病控制时间更长。但也有人更倾向“2+3”模式，因为二代药如阿来替尼，能让患者保持较好生活质量，不少人可重返工作岗位。

所以，用药选择没有绝对标准，需个体化考量，医生会综合多方面因素，同时患者的诉求也很重要。现在的治疗不再是医生单方面决策，会有多学科讨论，充分尊重患者意愿，既要提高肿瘤生存率，也要重视患者生活质量，推动肿瘤治疗向慢病化发展。

患者“天喜”：对于所有吃靶向药的病友，每次复查都会提心吊胆，最怕听到“耐药”或“进展”。很多病友看到肿瘤标志物稍微上涨，或者CT提示病灶增大1-2毫米，变得很焦虑，甚至犹豫要不要换药。请问，到底什么样的变化，才是临床上真正的耐药进展？

李慧教授：这个问题在临床中非常典型，评价疾病进展有明确的客观标准。临床判断耐药进展，核心是病灶增大20%且绝对值增加5毫米，并非轻微变化就属于进展。还有假性进展的情况，例如做过放疗后，肿瘤或淋巴结可能因炎症因素，在影像上看似增大，并非真正耐药。

针对肿瘤标志物稍涨、CT病灶轻微增大的情况，若CT提示疾病稳定，临床大多建议继续观察，不会立即换药。不同肿瘤的倍增时间不同，小细胞肺癌倍增时间约30天，若出现肿瘤指标升高，即便影像不明显，也需更早干预；而ALK阳性腺癌的倍增时间约120-180天，病灶仅增大1-2毫米，未达到上述进展标准，无需急于换药。

病友无需过度焦虑，若仅指标轻微升高、影像无明显变化，可适当观察，尽量将当前药物的作用发挥到极致，反而能拉长总生存期。就像“天喜”的病例，脑部病灶小且无症状，完全有时间和空间做好后续处理，不必急于干预。

在线答疑解惑

问：患者为ALK融合，在化疗后病灶却出现增大，这是什么原因？存在200-300ml胸腔积液，是否需要引流或注射贝伐珠单抗？

李慧教授：ALK融合患者并非化疗效果一定就好，早年塞瑞替尼对照标准化疗的研究显示，ALK抑制剂有明显获益，化疗对这类有靶点的患者疗效有限。临床主张“有靶打靶”，通过ALK抑制剂的组合或序贯用药，很多患者可长期豁免化疗，获得良好疗效。但化疗并非完全无效，若患者长期使用ALK抑制剂后耐药，化疗可作为后续选择，例如ALK抑制剂耐药后，有研究探索贝伐珠单抗+免疫+化疗的联合方案，但该方案并非适合所有人，需结合个体情况判断。

关于200-300ml胸腔积液，教授表示，若积液长期维持在该量，对生活质量影响不大，不会导致明显呼吸不畅，可暂时观察，无需立即引流或注射贝伐珠单抗。引流、贝伐珠单抗注射等治疗恶性胸腔积液的方法虽有效，但需结合患者整体病情判断时机，不必急于干预。

问：患者为26岁，ALK融合+肝转移，ki-67为30%+，服用布格替尼5个月，目前各方面均稳定，两个月复查一次，肿瘤一次比一次缩小，是否可以评估进行手术？

李慧教授：能否手术需结合肝脏肿瘤负荷判断，目前不清楚肝脏病灶大小及服药后的缩小程度，且不推荐所有患者都进行手术。患者仅26岁，后续治疗路很长，手术决策需谨慎，需经过充分评估和多学科讨论。当前患者服用布格替尼治疗有效，建议继续观察一段时间。

若肝脏转移病灶较多，不建议手术；且肝脏血供丰富，手术需暂停ALK-TKI药物，可能导致病灶反弹或爆发性增长，对患者不利。无需盲目追求手术，可将靶向治疗作为慢病管理，待肝脏病灶缩小至理想状态后，可结合介入、射频消融等局部治疗控制肝脏病灶，再讨论肺部原发灶的手术可能性。

问：患者为ALK融合+脑转移，服用洛拉替尼75毫克后脑部进展，采用射波刀治疗，洛拉替尼加量至100毫克，复查时出现头晕、血压高症状，会是洛拉替尼的副作用吗？

李慧教授：该症状可能是洛拉替尼加量后的副作用。洛拉替尼入脑率较高，容易引发神经系统相关并发症，患者加量至100毫克后出现头晕、血压高，大概率与剂量增加有关，可能无法耐受该剂量。临床需在疗效与副反应间寻找平衡，可尝试逐渐减量；若射波刀治疗后评估脑部病灶控制良好，甚至无活性，更可将洛拉替尼剂量调回至75毫克。

问：已经采用培美+铂类+贝伐珠单抗进行了3次治疗，但患者的血小板已经低到了37，是否可以去掉铂类药物？是否需要必须满4次才可以去掉？

李慧教授：患者血小板37已属于3级血液学毒性，该方案中对血小板影响较大的是卡铂。针对这种情况，有两种解决思路，且无需强制完成4个治疗周期，需先评估病情：若病情控制稳定，可直接去掉卡铂；若病情控制未达预期，需继续完成1个周期治疗，可选择卡铂减量（按规范需减量），或换用顺铂。顺铂对血小板影响较小，但对肝肾功能要求更高，恶心呕吐等副反应更明显。建议先评估，再决定第四个周期是否需保留铂类，若疗效理想，后续维持治疗可去掉卡铂；若需保留，可选择卡铂减量或换用顺铂。

问：服用洛拉替尼半年的时间，出现心肌损伤，是否为药物引起的不良反应？是否可以更换其他靶向药物？

李慧教授：洛拉替尼本身存在心血管风险，其不仅会引发高脂血症，还会抑制ALK、ROS1，导致离子通道阻滞，诱发心肌损伤，需先排除其他可能引起心肌损伤的因素，才能判断是否与药物相关（临床医生会进行规范筛查明确关联性）。若确诊与洛拉替尼相关，需根据心肌损伤评级处理：若损伤较轻，可先尝试减量观察；若损伤较严重，长期会影响生活质量，建议停药并调整方案，必要时更换靶向药物。

结束语

在直播最后，患者“天喜”总结道，特别感谢李慧教授和主持人包大包版主。作为ALK患者，病友们非常开心能有机会听到此次科普，也特别希望以后能有更多机会一起学习、交流。

李慧教授总结道：很荣幸跟与大家分享了医生实战过程中的一些病例，也给大家提供了一些启示。具体到每位患者，仍需个体化对待，每一位患者都值得被尊重，作为医生，也会仔细斟酌治疗方案是否完全符合患者的个体特性。如果大家有更详细的咨询需求，可以通过后台或门诊进一步咨询，祝愿大家身体健康。