看病就医连着千家万户的切身福祉，医保改革事关边疆地区群众稳稳的幸福感。近年来，新疆哈密市锚定群众“看病难、看病贵”民生痛点，紧扣国家、自治区深化医药卫生体制改革工作部署，立足边疆地区市域医疗资源实际，以医保支付方式改革为牵引、医药价格综合治理为抓手、医疗服务提质增效为支撑，打破医保、卫健、医疗机构部门壁垒，全方位深化“三医”联动集成改革，走出一条贴合边疆地区实际、富有哈密特色的医保惠民之路，实实在在把医改红利送到各族群众家门口。
一、对标取经谋改革，打包付费激活分级诊疗一盘棋
以往医改推进中，存在部门各自为战、医共体统筹乏力、优质医疗资源“沉不下去”、基层留不住患者等现实难题。为破解改革堵点，哈密跳出单一部门外出调研的固有模式，创新组建由医保、卫健行政干部与市县两级医疗机构业务骨干组成的跨部门联合研学专班，奔赴浙江杭州、湖州，河南郑州、安阳等医改先行地区实地对标学习。专班成员深入当地医院、基层卫生院一线，面对面交流医共体总额打包付费、绩效考核落地、优质资源下沉、分级诊疗落地实操经验，三方联动研讨、因地制宜吸收先进改革思路。
结合哈密城乡医疗布局、人口分散、农牧区路途遥远的边疆地域特点，该市量身出台医共体医保基金总额打包付费实施方案，在城市医疗集团、县域医共体内全面落地基金打包付费机制。伊吾县盐池镇地处偏远戈壁，牧区群众居住分散，往返市区单程就要两三个小时。牧民阿依古丽身患多种慢性病，往年每逢换季病情波动，总要放下家里的牛羊，专程坐车赶赴哈密市区复诊取药，往返车费、食宿费额外增加不少开销。随着总额打包付费落地，市级医院按照医共体考核要求，定期派驻内科、全科专家下沉乡镇卫生院坐诊带教，基层卫生院配齐常用慢病药品、基础检查设备。
“以前跑市区看病，耗时间、费路费，家里牛羊没人照料；现在专家月月来乡里，在家门口就能做检查、拿药报销。”阿依古丽的经历，正在哈密越来越多的乡镇变成常态。
医保打包付费就像一根“指挥棒”，倒逼人才、技术、管理下沉基层。县域就诊率连年攀升，跨区域就医持续回落。“小病不出乡镇，常见病留在县域”——这句农牧民的心里话，正一步步成为现实。
二、DIP全域落地+创新结算，双向减负盘活公立医院发展
全市所有定点医疗机构全面实现DIP付费全覆盖，建立“结余留用、合理超支分担、疑难特殊病例单独协商定价”的精细化基金管理制度，从制度源头严控不合理住院、过度检查、滥开药方等医疗开支。政策持续向基层医疗机构、中医药服务倾斜，落地基层及中医优势病种同病同价举措，扶持本土中医药特色诊疗发展，引导常见病、多发病留在基层就诊。数据显示，改革落地后全市住院次均费用同比下降22.6%，群众住院就医花销显著压缩。
以往医保基金按月、按季度结算，医疗机构长期垫付巨额医保资金，挤占医院运营流动资金，制约科室设备更新、人才培养。立足国家医保基金即时结算试点契机，哈密在全疆首创“日拨付、月结算、年清算”医保基金拨付新模式，日常日均拨付医保基金127.37万元，月度累计结算基金7.51亿元。2025年年终清算中，全市医疗机构整体实现医保盈余3128.51万元。县域医院负责人深有感触：
“过去动辄上千万元医保款压在账面，想买新设备、引进专科人才都捉襟见肘；如今医保资金每日拨付到位，医院流动资金活了，结余资金全部投入科室建设，老百姓在家门口就能享受到更优质诊疗。”
依托充足运营资金，多家医院新增康复、中医特色专科，以往需要外出治疗的骨科、慢病康复患者就地就医，既减少群众外出就医开销，也推动公立医院逐步摆脱靠扩张床位增收的老路，精细化运营步伐持续加快。
三、集采降价+双通道扩容，守住群众用药“钱袋子”
聚焦群众买药贵、重症慢病用药负担重问题，哈密常态化推进药品、医用耗材集中带量采购，持续扩容医保“双通道”药品目录。目前全市医保双通道保障药品扩充至362种，精准覆盖肿瘤、罕见病、心脑血管慢病等重症特殊用药需求，切实兜牢特殊困难群体用药底线。
截至目前，全市累计落地1243种药品、129类医用耗材集采，集采药品平均降幅53%、医用耗材降价超50%，累计为各族群众节约医药开支9482.96万元；依托省级药品耗材采购平台，医疗机构药品网采率达109.99%、耗材网采率196.41%，从采购源头挤出医药价格虚高水分。巴里坤哈萨克自治县退休职工张师傅患有高血压、高血脂十余年，常年需要终身服药，是集采政策最直观的受益者。
“每月药费从400元降到150元，一年能省下两三千块。”张师傅算的这笔账，也是哈密成千上万慢病家庭的缩影。
不仅是常用药，心脏支架、人工关节等高价耗材也大幅降价。过去“不敢做的手术”现在敢做了，过去“吃不起的药”现在吃得起了。集采这把“砍价刀”，砍掉的是虚高价格，守住的是百姓健康。
四、智慧医保全域赋能，便民服务跑出民生加速度
以数字化改革赋能医保便民服务，哈密打通全市一、二、三级医疗机构数据链路，实现电子处方在线流转、医保刷脸结算、手机移动支付全覆盖。依托改革创新，哈密成功入选国家首批医保便捷支付试点城市，市中心医院纳入全国医保影像云跨省秒调阅成员单位，异地参保群众在哈密看病，无需重复拍片，依托云端影像即可完成诊疗。
家住伊州区城区的上班族王先生平日工作繁忙，一次突发肠胃急症就近前往社区卫生服务中心就诊，出门匆忙遗忘医保卡、身份证。“以前漏带证件无法医保报销，购药只能自掏腰包全额自费；如今站在设备前轻松刷脸，挂号问诊、项目检查、医保结算一站式办结，三分钟高效就医结算，智慧医保切实惠及广大上班族。”王先生的“三分钟看病记”不是个例，在哈密，医保码激活率已达98.03%，刷脸就医、线上缴费、异地就医备案等四类便捷支付服务累计服务群众82.67万人次。
不少独居老人也受益于智慧医保，子女线上代为备案、线上缴费，老人足不出户就能完成异地就医备案、慢病续方，彻底告别跑腿办业务。智慧医保打破时间、地域、证件限制，从“带卡跑腿”到“刷脸即报”，细微变化折射出边疆地区医保服务的提质升级。
“三医”协同结硕果，三方共赢构建医保发展新格局
医保支付改革破除不合理诊疗乱象、医药集采挤掉药耗虚高水分、医疗资源下沉夯实基层服务底盘，三项改革同向发力、协同联动，构建起“患者减负、医院提质、医保稳健”的良性生态。各族群众住院实际报销水平稳步提高，门诊、住院综合就医成本持续下降；全市公立医院不断优化收入结构，摒弃粗放式规模扩张，深耕专科建设、提升医疗内涵；医保基金收支均衡、运行平稳安全，基金抗风险能力持续增强。
站在新起点，新疆哈密市将持续对标国家、自治区医改顶层设计，久久为功深化“三医”联动改革：动态打磨优化DIP付费细则，提升医保支付科学化水平；持续扩充集采品类与双通道药品目录，巩固药品降价惠民实效；织密织牢医保基金监管网络，严守基金安全红线；深挖医保大数据应用潜力，探索个人医保云建设新路径；破除医疗、医保、医药数据壁垒，统筹优化市域医疗资源均衡配置，不断提炼、打磨可复制、可推广的边疆地区医保“哈密经验”，以持续深化的医改举措，守护哈密各族群众全生命周期健康福祉。
来源 | 新疆哈密市医疗保障局
编辑 | 符媚茹 刘莹 张雯卿
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