社区医防融合学术交流会丨杭州市余杭区径山镇社区卫生服务中心简介|余杭区|医者仁心|医防|径山镇|慢病|杭州市|质控

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2026年7月3日，第二届社区医防融合学术交流会如约而至。为搭建交流平台，7月4日，大会专门安排社区卫生服务机构现场交流分享会。现在，就让我们提前探访杭州市余杭区径山镇社区卫生服务中心，近距离感受社区医防融合落地实践。本篇提前剧透，抢先围观！

杭州市余杭区径山镇社区卫生服务中心，位于径山镇龙皇路30号，服务面积157平方公里、服务常住人口约4.9万人。现有职工126人，高级职称12人、中级32人，专业技术人员占比 93.7% 。下设10个社区卫生服务站，是集医疗、康复、预防、保健、健康教育、计划生育服务“六位一体”的综合性基层医疗机构。中心已通过国家“优质服务基层行”推荐标准、国家级胸痛单元、社区医院等创建验收，承担多项省、市级基层卫生试点任务。2023年4月，中心被浙江省卫生健康委授牌全省唯一的“两慢病综合改革示范基地”。

中心特色

一、深化路径管理，提升慢病规范水平

中心在全省率先开展两慢病路径化管理试点，通过建设慢性病一体化门诊，推行高血压、糖尿病清单式服务，系统提升慢病管理的规范性、真实性和同质化水平。改革后，全镇两慢病患者仅单纯服药率从50.9%下降至15.6%；偶尔检验率从49.1%下降至0.4%，并发症筛查率从6.65%上升至84.0%。健全慢病质控常态化管理机制，优化基公卫服务绩效评价体系，切实发挥绩效评价导向引领作用；建立“质控专班摸排-签约团队整改-质控专班复核”闭环管理模式，推动慢病管理提质增效。2025年，以径山为样板的余杭慢病管理模式升级为国家标准，累计接待全国3000余名同行交流学习。

二、创新治未病模式，延伸检后管理链条

中心将“治未病”理念融入慢病管理，在慢病预防、诊疗与康复环节应用10余项中医适宜技术，实现专科能力与慢病管理双提升。作为杭州市试点，依托信息化平台打造“五色分类、网格闭环、AI驱动”检后全链条管理模式，实现体检与健康评估、干预有效衔接，做到早筛、早诊、早治、早干预。2025年，中心体检发现的两慢病患者入径率达87.94%;检后异常人群专科干预率、干预人群上转率均在20%以上，通过检后管理主动干预筛查早期恶性肿瘤11例，患者就医诊疗时间压缩60%以上。

三、加强医共体协作，凝心聚力共促发展

以医共体一体化管理为依托，理顺总分院分工协作机制。标准化落实双向转诊流程，实现体检、诊疗、康复、随访一体化衔接。借助AI辅助决策系统打通转诊数据通道，落实慢病双向转诊闭环管理：疑难慢病患者上转总院一站式诊疗，病情稳定后下转分院持续管护，专科、家医团队分工协作，完成全周期健康管理。深化与总院专科共建合作，依托总院专家下沉坐诊、带教等形式，打造心内科、消化内科等特色专科，借助5G+健康共富直通车，联动医共体专家进村入社，提供慢病管理、报告解读等上门服务。通过上转、下治、上门、下沉四维协同服务，积极探索分级诊疗新模式，持续放大医共体服务品牌影响力，切实提升群众就医获得感。