客观、连续、完整记录的病历，是医疗纠纷发生时重新回溯真/相、判定责任的基石。本案发生病历被医院多次修改，导致鉴定机构退回鉴定申请，由此触发法律中的严厉条款，导致了医院在诉讼中的举证困境与责任承担。

打开网易新闻 查看精彩图片

以案释法600期，病历被修改，直接推定过错案

客观、连续、完整记录的病历，是医疗纠纷发生时重新回溯真/相、判定责任的基石。本案发生病历被医院多次修改，导致鉴定机构退回鉴定申请，由此触发法律中的严厉条款，导致了医院在诉讼中的举证困境与责任承担。

一.案件基本事实

2024年1月，患者高某（高龄，患有多项基础疾病）入住某医院进行康复治疗。计划接受包括头针、面针、中频脉冲电疗在内的多项治疗。就在入院当日，于连续治疗的间隙等候过程中，高某突发严重不适，经院内抢救后紧急转院，但最终仍因心源性猝死不幸离世。

纠纷的焦点迅速从单纯的疗效争议，转向了诊疗行为的合规性与记录的真实性。调查发现，涉事医院对高某的住院病历存在多次修改，招致过主管部门的行政处罚.当高某的病历进入司法鉴定环节时，先后遭到三家鉴定机构以“病历材料存在修改，影响事实认定，超出鉴定技术条件”为由，退回申请。

最后法庭以过错推定裁判规则，直接推定医院存在过错。判决涉案医院承担各项费用合计60万元。

二.裁判要旨与法理剖析

1.“过错推定”的适用情形由法律明确规定，即医疗机构对其保管的病历资料存在遗失、伪造、篡改或违法销毁等行为时。本案中，医院对病历资料反复修改，且无法作出合理解释，完全符合上述法定情形。因此，法庭无需患方再就医疗行为是否存在过错进行举证，

2.虽然法庭直接推定医院存在过错,应承担主要责任,，但裁判也并非简单的“全有或全无”，而是综合全案的审慎权衡,对责任份额进行了划分：

（1）医院方面：其修改病历的行为是导致无法鉴定的直接原因，严重妨碍了事实查明，且在患者突发危象时的应急处置是否完全及时、得当，因其自身行为导致无法通过鉴定澄清，故应承担主要责任;

（2）患方方面：高某自身年事已高，患有多种严重基础疾病，其心源性猝死的直接病理基础与自身身体状况密不可分。同时，在短时间内安排并接受多项康复治疗，其本人及家属对治疗强度与自身耐受能力的评估不足，亦是事件发生的背景因素。因此，患方对损害后果亦应自担部分责任。

三.本案的警示意义

1.对医疗机构的警示：病历管理是医疗质量与安全管理的生命线，更是法律风险防控的高压线。任何超出规范允许范围的病历修改，在诉讼中都会被极度严苛地审视。本案医院败诉的初始原因并非必然是其抢救措施有重大技术失误，而是其自身不规范的行为（修改病历）直接导致了在法律上“无法证明自己无过错”的灾难性后果。这要求医疗机构必须将病历的进行客观、准确书写与规范修改，建立健全内部质控与法律责任风险防范机制;

2.对患者及家属的提示：增强维护权权过程中的证据意识至关重要。在诊疗过程中，对重要的医疗文书应给予必要关注。若对诊疗活动或结果产生重大疑虑，应知晓并行使依法封存、复/制病历的权利。本案中，家属对医院病历管理瑕疵的及时发现与固定，起了关键作用。同时，在面临医疗决策时，要进行审慎评估，这既是保护患者安全的需要，也是明晰自身责任边界的理性之举。

四.法律依据

本案的审理与判决，主要依据以下法律：

《民法典》第一千二百一十八条【过错责任原则】、第一千二百二十二条【过错推定】《医疗机构病历管理规定》及相关医疗卫生管理法律、法规、规章、《民法典》第一千二百二十二条【前提和事实基础]。