2026年5月，成都市医保局联合多部门通报了一起欺诈骗保案，崇州一家民营医院存在伪造彩超报告、虚构病情骗取医保基金等欺诈骗保等严重违法违规行为，被依法解除该院医保协议。而在夜间突击检查中，该院患者在床率仅为2.63%，让人瞠目。
通报显示，前期，崇州市医保局收到举报，反映该医院伪造彩超影像报告，虚构病情骗取医保基金。崇州市医保局全面调取医院2023年以来相关患者的病历、诊疗资料等进行核查。
经查实，该医院存在多项违法违规行为：一是伪造彩超报告，通过在参保群众的彩超报告中出具虚构病情诊断意见，骗取医保基金；二是违反“七吻合”，住院病历医嘱、病程记录、辅助检查结果、诊断、治疗记录、票据、结算清单等资料与实际使用情况不符。
三是违规诊断升级，将辅助检查并不支持的诊断添加到出院诊断中，企图高套DRG付费病组编码，套取医保基金；四是违规低标入院，将实际病情未达到入院标准的患者，违规收治入院；五是住院患者在床率不达标，夜间突击检查在床率仅为2.63%。
2026年5月，崇州市医保局因该医院存在欺诈骗保等严重违法违规行为，依法解除该院医保协议，并给予行政罚款、暂停拨付医保费用、追回违规资金、支付违约金、相关责任人医保支付资格记11分等医保处理，并依法依规移送相关部门。
在这起通报案例中，又一个数据令人瞠目——夜间突击检查中，该院住院患者在床率仅为2.63%，而这起案件其实也只是“挂床住院”骗保乱象的冰山一角。
“在床率”顽疾：一批医院被查处
近年来，各地医保部门通过夜间突击检查，揪出了一大批“在床率”严重不达标的医疗机构。
2021年7月，娄底市医疗保障局深入10个定点医疗机构，开展夜间突击查房专项行动。经查，被检的10家医疗机构登记住院人数584人，查房不在床人数230人，在床率60.6%，各医疗机构都不同程度存在管理不规范等问题。
2025年11月30日，重庆市涪陵区医疗保障局对重庆一家肛肠医院住院病人在院情况开展夜查，该单位全院患者25人，在床患者19人，在院率76%，违反住院病人在院率不低于80%的规定。该院部分职工住院期间同时上班，除治疗时间外未以病人身份在院，住院费用纳入医保报销，涉及24人次。最终，该院被处以罚款695,398.97元；责令暂停康复科6个月涉及医保基金使用的医药服务。
2025年4月2日晚，新余市医疗保障局医保中心对分宜县2家定点医疗机构开展夜查行动，发现两家医院均存在住院病人不在床的情况。4月6日晚，分宜县医疗保障局也对当地5家医院进行夜查，发现仍存在住院病人不在床的情况。最终，当地医保局给予几家机构相应处罚。
国家重拳打击医疗机构骗保乱象
面对“挂床住院”“虚假住院”等骗保乱象，国家层面已构建起日趋严密的监管体系。
2026年4月，国家医保局印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》，提出到2030年基本建成全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。“十五五”期间将实现全国所有定点医药机构现场检查全覆盖。
而针对“挂床住院”行为，立法层面一直都有严格规定。《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）明确将挂床住院纳入违规范畴。2025年公布的《医保基金监管条例实施细则（草案）》进一步细化了挂床住院的认定标准，并引入信用管理、分类处罚等新型监管机制。2026年正式发布的《细则》更是明确将挂床骗保等10类典型违规行为列入认定与处置范围。
监管行动层面，国家医保局2026年继续开展专项整治。年度飞行检查重点聚焦住院率畸高、医保支付率异常、举报和大数据筛查问题线索集中的地区与机构。年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合，“明察”与“暗访”相结合。
值得一提的是，在技术手段层面，如今医保部门越来越来普及“大数据筛查+现场实地核查”的立体化监管模式。智能监管模型、药品追溯码、AI查房等新技术全面落地。通过大数据分析，住院率异常、在床率畸低等问题更容易被精准锁定。
惩处力度也在加强。对涉及欺诈骗保的机构，坚决解除或中止医保定点协议，严格按规定限期不予受理定点申请。对相关人员予以医保支付资格记分处理。情节严重者，移送公安机关追究刑事责任
来源丨看医界
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