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新版肝癌指南系统治疗方案梳理
整理 |静秋
既往晚期肝细胞癌（HCC）一线系统治疗长期定格于索拉非尼、仑伐替尼“二选一”的简单模式，临床决策清晰直白。而《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》基于全球最新循证证据，尤其是贴合中国人群的高质量研究成果，将一线推荐方案扩容至十余种，彻底打破了晚期肝癌的治疗瓶颈，但也催生了新的临床困境。
当前，绝大多数临床医生的核心困惑，早已不是“一线有哪些可用方案”，而是“针对个体化患者，该优先选用哪种方案”。海量方案堆砌只会增加决策负担，唯有建立标准化、可落地的择药逻辑，才能实现从“盲目选药”到“精准施治”的跨越。基于此，本文将全面梳理2026版指南系统治疗的关键方案与选择策略。
图1：指南截图
一线方案全景梳理：数据背后的临床定位
2026版指南的一线推荐方案覆盖了免疫联合抗血管生成、双免疫联合、酪氨酸激酶抑制剂（TKI）单药及免疫检查点抑制剂单药及系统化疗四大类：
1
免疫联合抗血管生成药物
这是目前优先推荐的治疗方向，多项III期研究奠定了其核心地位。
阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（“T+A”方案）：全球多中心IMbrave150研究显示，联合治疗组中位总生存期（mOS）为19.2个月，显著优于索拉非尼组的13.4个月（HR=0.66），中国亚组mOS更是达到24.0个月（HR=0.53）。然而，贝伐珠单抗的出血风险要求治疗前必须进行胃镜评估静脉曲张情况。
阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗：研究显示mOS达23.8个月（vs索拉非尼15.2个月，HR=0.64），3年OS率为37.7%。该方案已获欧洲肿瘤内科学会和美国国立综合癌症网络指南推荐，是中国原研方案走向国际的代表。
信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物：研究显示联合治疗组死亡风险下降43%（HR=0.57），mOS尚未达到，展现出强劲的生存获益趋势。
新晋获批的三组联合方案更进一步丰富了国产联合方案的选择空间。
菲诺利单抗联合贝伐珠单抗：与索拉非尼单药相比，联合组mOS显著延长（22.1个月vs 14.2个月，HR=0.60，P=0.0008），死亡风险降低40%；mPFS也显著优于索拉非尼组（7.1个月vs 2.9个月，HR=0.50，P<0.0001），疾病进展风险（PDR）降低50%。客观缓解率（ORR）达32.8% vs 4.3%。安全性方面，最常见不良反应（AE）为蛋白尿、血小板减少、AST升高和胆红素升高。注意事项可参考阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的出血风险管理。
特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗：联合治疗组中位无进展生存期（mPFS）为5.8个月，索拉非尼组为4.0个月（HR=0.69，P=0.0086），降低PDR达31%；mOS为20.0个月vs 14.5个月（HR=0.76，P=0.0394），降低死亡风险达24%。最常见AE为蛋白尿、血小板减少、低蛋白血症和高血压。注意事项同“T+A”方案。
安罗替尼联合派安普利单抗：联合治疗组疾病进展风险下降47%，死亡风险下降31%。常见AE为高血压、血小板计数降低、AST升高和血胆红素升高等。
2
双免疫联合方案
纳武利尤单抗联合伊匹木单抗：双免联合组mOS为23.7个月，优于研究者选择的仑伐替尼/索拉非尼组的20.6个月（HR=0.79，P=0.018），3年OS率达38%。ORR为36% vs 13%（P<0.0001）。但需高度关注免疫相关不良反应（irAEs），尤其是肝功能Child-Pugh B级≥8分的患者，3-4级肝毒性发生率高达18.7%。建议不具备irAE管理经验的中心谨慎使用。
3
TKI单药及免疫检查点抑制剂单药方案
多纳非尼：研究显示mOS为12.1个月，优效于索拉非尼的10.3个月（HR=0.831，P=0.0247），且安全性和耐受性更优，尤其手足皮肤反应发生率更低。
仑伐替尼：研究证实其mOS非劣于索拉非尼，但mPFS显著更优（7.4个月vs 3.7个月），ORR更高（24% vs 9%），适合需要快速缩瘤的患者。
替雷利珠单抗：研究显示mOS为15.9个月vs索拉非尼14.1个月（HR=0.85），达到非劣效终点，安全性更优，为不能耐受联合治疗的患者提供了单药选择。
索拉非尼：作为首个获批的肝癌靶向药物，SHARP和Oriental研究奠定了其历史地位。虽然当前被多个联合方案超越，但对于肝功能Child-Pugh B级或经济条件受限的患者，仍是可选方案。
4
系统化疗
FOLFOX4方案：研究显示mOS为6.47个月，优于多柔比星的4.9个月（P=0.0425），死亡风险降低21.5%。在免疫/靶向药物不可及或不耐受的情况下，仍具有临床价值。
表1：2026版《原发性肝癌诊疗指南》一线系统治疗方案汇总
注：以上所有方案均为一线治疗地位。“免疫+抗血管生成”与“双免疫联合”类别为指南优先推荐；TKI单药与系统化疗为可选方案。
二线治疗的临床困境与实操出路
相较于一线方案的百花齐放，2026版指南明确指出当前肝癌二线治疗存在核心短板：无高级别循证医学证据支撑标准化二线治疗方案，临床暂无统一诊疗规范。针对当前二线治疗现状，指南明确鼓励一线治疗进展患者自愿参与新药临床试验，这也是突破现有治疗局限、获取更长生存获益的重要途径。
而基于指南推荐与临床实操经验，目前可落地的二线优选方案包括瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠单抗，以及AFP≥400ng/mL患者专属的雷莫西尤单抗，四类方案均为国内获批、证据充分的经典二线用药，可覆盖绝大多数一线进展患者。
表2：2026版《原发性肝癌诊疗指南》二线治疗方案推荐
临床决策七步法：如何为患者选择最优方案
基于指南推荐和临床实践，建议按以下逻辑进行选择：
1
第一步：评估肝功能储备
Child-Pugh C级：原则上不推荐系统治疗（临床试验除外）。
Child-Pugh B级≥8分：慎用双免疫联合方案（肝毒性风险高），可考虑TKI单药或PD-1单抗联合小分子TKI。
Child-Pugh A级或B级5-7分：具备接受联合治疗的基础条件。
2
第二步：筛查出血风险
拟用含贝伐珠单抗方案者，必须行胃镜评估食管胃底静脉曲张。
高危出血风险者，优先选择双免疫联合（纳武利尤+伊匹）或TKI单药。
3
第三步：评估肿瘤负荷与治疗目标
需快速缩瘤/转化治疗：优先选择高ORR方案（免疫联合抗血管或双免疫联合）。
肿瘤负荷较低、追求长期生存：各类联合方案均可考虑。
4
第四步：兼顾基础疾病与特殊人群
自身免疫病史者：避免免疫检查点抑制剂（ICIs），选择TKI或化疗。
HBV感染活动期：必须在抗病毒治疗基础上使用ICIs。
5
第五步：考虑经济可及性与医保覆盖
国产联合方案（阿帕替尼+卡瑞利珠、信迪利+贝伐类似物等）经济性更优。
进口方案（“T+A”、纳武利尤+伊匹）均有明确生存获益，但需结合患者经济状况。
6
第六步：关注新兴证据
STRIDE方案（度伐利尤+替西木单抗）已获FDA批准，但国内尚未获批。
DUBHE-H-308研究等双免疫联合抗血管+化疗的模式正在探索中。
7
第七步：建立动态评估与转换策略
治疗开始后每6-8周进行影像学评估，明确进展者，根据一线方案选择二线治疗（瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠单抗等）。
结语
2026版指南的一线系统治疗推荐，折射出肝癌治疗从“标准方案”向“精准选择”转型的时代特征。未来，随着生物标志物指导的精准治疗和更多联合策略的探索，肝癌患者的长期生存必将迎来更大突破。正如指南所强调的——“在遵循指南的基础上，制定个体化的治疗方案”，没有最好的治疗方案，只有最适配的诊疗选择，这一理念在2026年肝癌精准诊疗时代，已然成为临床核心准则。
参考文献：
[1]National Health Commission of the People's Republic of China. Standardization for diagnosis and treatment of primary hepatic carcinoma (2026 edition) [J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2026, 106(0): 1-39.
本文来源：医学界肿瘤前沿
责任编辑：碧瑶
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