近日，临沂市人民医院胸外科联合心外科、麻醉科、重症医学科等多学科团队，成功为一名76岁男性患者施行了“纵隔肿瘤根治性切除+上腔静脉及左、右头臂静脉切除置换+左头臂静脉至右心房人工血管搭桥术。”经20余日综合治疗，患者康复顺利，已痊愈出院。该手术的成功，标志着该院在复杂纵隔肿瘤外科治疗及大血管重建领域迈入国内先进行列。
病情凶险：肿瘤侵犯多支主干静脉，随时危及生命
患者刘大爷于13个月前胸部CT即发现纵隔占位，未予重视。近期复查提示肿瘤显著增大，上腔静脉受侵包绕，管腔重度狭窄；左头臂静脉受侵犯近乎闭锁。若不及时干预，短期内极可能引发上腔静脉综合征，甚至脑水肿、脑死亡风险。
胸外科马腾飞副主任医师接诊后评估认为，该肿瘤位置关键、进展迅速，放、化疗效果有限，且放疗后粘连加重将丧失手术机会。尽管手术风险极高、术中变数众多，团队反复权衡后仍建议尽早手术。
术中惊险：肿瘤侵犯远超预期，两次搭桥力挽狂澜
入院后完善增强CT及术前准备，请心外科史进副主任医师会诊，明确需行上腔静脉及头臂静脉切除重建。手术由马腾飞与史进两位副主任医师联合主刀，麻醉科焦紫耀、刘付玉副主任医师全程严密监护。
术中先行胸腔镜探查，所见较影像学更为严重：肿瘤已侵犯右肺上叶、胸壁、胸廓内动脉及膈神经，且上腔静脉与左、右头臂静脉完全融合，无法分离。团队果断中转胸骨正中劈开，精细游离后完整整块切除纵隔肿瘤及受累的部分右肺上叶、心包、膈神经、胸廓内动脉、上腔静脉、双头臂静脉及心包前脂肪组织，实现R0根治性切除。
随后由史进副主任医师迅速完成上腔静脉及双头臂静脉至右心房的人工血管吻合，重建回心静脉通道。然而术后即刻监测显示，患者中心静脉压（CVP）持续升高，脑氧饱和度下降，头面部及上肢肿胀明显，睑结膜水肿。分析认为，重建静脉通道长度较长且管径有限（已使用我院最粗人工血管），静脉回流阻力过高，若不及时处理，将进展为脑淤血甚至脑死亡。
麻醉团队紧急提议增加旁路通道，但右头臂静脉已无吻合空间。胸心外科紧急讨论后，决定改行左头臂静脉远心端至右心房的人工血管搭桥。第二次搭桥完成后，患者CVP显著回落至近正常水平，脑氧饱和度明显上升，头面部水肿迅速减轻。
岂料关胸前，使用鱼精蛋白中和肝素时，患者突发血压骤降，考虑过敏性休克，立即终止中和，改以创面仔细止血并联合止血药物，历时近9小时的手术终告完成。
术后波折：DIC与肺不张接踵，多学科接力护航
术后转入重症医学科，在重症医学科刘清敏主任团队指导下给予呼吸支持、止血、输血、抗休克等治疗。术后3小时，患者血压再度下降，胸腔引流量增多、色鲜红，凝血指标提示弥散性血管内凝血（DIC），不排除活动性出血。二次探查证实吻合口及创面无活动性出血，渗血系肝素化所致凝血功能障碍。麻醉科再次尝试小剂量鱼精蛋白逐步中和，渗血渐止，生命体征平稳后返回ICU。
后续治疗中，患者出现双肺下叶不张、咳痰无力，呼吸危重症科冀霞副主任医师多次行气管镜吸痰，解除气道梗阻。胸外科继续给予化痰、抗凝、抗感染、呼吸支持及肺功能康复等综合治疗，患者逐日好转，最终顺利出院。
（临沂市人民医院）
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