*供医学专业人士阅读参考
指征全面放宽、诊疗全面升级
整理：易艾蓝
急性缺血性卒中（AIS）的救治长期面临诸多临床决策困境：院前转运应直送取栓中心还是就近溶栓？轻型卒中如何界定“致残”与否？既有的血糖血压管控标准是否仍适用？在中国卒中学会2026第十二届学术年会暨天坛脑血管病会议（CSA&TISC 2026）现场，陆军军医大学第一附属医院陈康宁教授带来了《2026 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》专题解读，围绕院前转运、溶栓取栓指征、精细化内科管理等核心更新要点，为基层、中心医院神经科医师提供了全新标准化诊疗思路。
图1：2026 AHA/ASA指南十大核心要点
院前救治体系重构：转运策略、移动卒中单元（MSU）成为核心推荐
面对AIS患者在基层医院首诊时，是“就地溶栓”还是“跨院转运取栓”的抉择，陈康宁教授开门见山地指出，新版指南已不再让临床医师在“溶栓优先”与“取栓至上”之间做模糊的权衡，而是给出了基于时间阈值的清晰量化路径：若患者到达直接取栓医院的时间超过40分钟，首选就近溶栓。在院际转运体系尚不完善的地区，疑似大血管闭塞（LVO）患者可考虑直接转运至具备血管内治疗（EVT）能力的医院；而在转运体系成熟的区域，则无需为追求取栓服务而长途转运，以免延误溶栓时机。
陈康宁教授指出，在MSU难以普及的地区，强化远程卒中网络和区域救治圈建设是重要的补充策略。他分享了重庆地区十年卒中救治网络的建设经验：溶栓治疗量从最初每年400余例跃升至如今超过1万例，相当于每11例新发卒中患者中即有1例接受了溶栓治疗。在现有技术条件下，院内救治效率的提升已进入平台期。他强调，未来工作的重点应更多转向公众健康教育，并呼吁，应将卒中地图推广至社区和公共场所，提升公众对卒中症状的识别和急救意识，从源头上缩短院前延误。
静脉溶栓革命：替奈普酶登顶一线，禁忌症大幅缩水
“替奈普酶已成为一颗新星。”陈康宁教授以此概括静脉溶栓领域的重大变革。基于ATTEST-2、AcT、TRACE-2、TASTE、ORIGINAL等多项大型Ⅲ期随机对照试验，替奈普酶（0.25mg/kg，单次静脉推注）在发病4.5小时溶栓时间窗内显示出良好的疗效与安全性，证据充分，因此被推荐为一线溶栓药物。凭借单次推注的便捷性优势，在成人患者中其应用优先级进一步提升。
与此同时，溶栓禁忌证同样迎来大幅缩减。指南在多个既往存在争议的领域给出了明确建议：
脑微出血（CMBs）
基于现有证据，不推荐为评估微出血负担而常规进行MRI检查来延误溶栓决策。若患者已行MRI且显示>10个微出血灶，则溶栓获益不确定；若为1-10个，则进行溶栓是合理的。
卒中模拟病
指南不再要求对此类患者进行严格的鉴别诊断，而是倾向于及时溶栓，因为延误治疗的潜在风险通常大于溶栓本身的风险。
非致残性轻型卒中
对于发病4.5小时内、症状非致残的患者，不推荐静脉溶栓，双联抗血小板治疗被证实是更优选择。
关于“非致残性轻型卒中”的界定，新版指南首次确立了清晰的临床评估框架（图2），强调不能单纯依赖NIHSS评分，而应综合评估其对患者日常生活能力（如行走、如厕、进食）的影响，并结合患者及家属的价值观共同决策。
图2：致残性/非致残性轻型卒中的评价原则与标准
在时间窗扩展方面，指南支持对发病4.5至9小时的特定患者，经多模式影像（如DWIFLAIR或灌注不匹配）筛选后进行溶栓治疗。但对发病9至24小时的患者，指南设定了严格限定：仅在不计划或无法进行血管内取栓的前提下，才可考虑溶栓。此外，所有辅助溶栓治疗（如超声辅助溶栓、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等）均因缺乏获益证据而不被推荐。
血管内治疗：适应证显著扩展，后循环与儿童患者迎来突破
血管内治疗（EVT）是本届指南更新中变动最大的领域之一。基于多项大梗死核心的RCT结果，新版指南将EVT的适用人群显著扩大：
大梗死核心
大梗死核心取栓的影像门槛从ASPECTS≥6分扩展至≥3分是最具突破性的变化。对于ASPECTS 3-5分的患者，EVT为Ⅰ级推荐；对于ASPECTS 0-2分的患者，EVT为Ⅱa级推荐（均可考虑），前提是影像学上未见明显占位效应。
后循环卒中
基于中国的BAOCHE及ATTENTION两项高质量研究，指南首次将基底动脉闭塞致急性缺血性卒中的EVT推荐等级提升至Ⅰ级（A级证据），适用人群为发病24小时内、NIHSS评分≥10分的患者。
儿童卒中
儿童首次被纳入EVT推荐。年龄≥6岁的LVO患儿，发病6小时内可直接取栓；6-24小时内若影像学显示有可挽救脑组织，也可取栓。对于28天至6岁的低龄儿童，若发病24小时内存在可挽救脑组织，经有经验的儿童神经介入团队评估后可考虑取栓。
在中远端血管闭塞（MeVO）取栓方面，指南基于现有证据仅对优势半球M2段闭塞取栓给予Ⅱa级推荐。但陈康宁教授前瞻性地指出：“胡伟教授团队近期在《新英格兰医学杂志》发表的MeVO取栓研究成果，可能会改写未来的指南推荐。”
而备受介入医生关注的取栓后辅助动脉内溶栓（即“反桥接治疗”），指南目前仅给出Ⅱb级推荐。陈康宁教授透露，全球相关研究的荟萃分析结果即将公布，可能会进一步提升其推荐等级。
院内管理：血糖血压“做减法”，弹力袜被宣告有害
如果说新版指南在溶栓和取栓上是为患者做“加法”，那么在院内管理上则强调了做“减法”，即临床应摒弃无效甚至有害的常规干预。
血糖管理
不再追求强化降糖。上一版推荐的80-130mg/dL（4.4-7.2mmol/L）靶目标因增加严重低血糖风险且无获益而不被推荐，建议将血糖控制在140-180mg/dL（7.7-10.0mmol/L）的合理范围。
血压管理
溶栓后24小时内，推荐血压维持在<180/105mmHg，强化降压至<140mmHg无获益。在EVT成功再通后72小时内，强化收缩压至<140mmHg被证实有害。
深静脉血栓（DVT）预防
指南明确否决了弹力袜的应用价值，因其增加皮肤破损、溃疡等不良事件风险。间歇性气动加压（IPC）被列为一线预防措施（Ⅰ级推荐），而对于药物预防（如低分子肝素），其相较于不使用的生存获益尚未明确。
早期康复
不推荐在卒中后24小时内进行高强度的早期活动，其标准可通俗理解为“避免过早让患者下床活动”。
癫痫管理
其曾策略清晰——治疗，而非预防。仅对已发生痫性发作的患者启动抗癫痫药物，不推荐预防性使用，因其可能抑制神经可塑性，干扰功能恢复。
结语
2026 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南的发布，标志着卒中救治从“经验驱动”向“精准循证”的又一次跨越。医学指南从来不是终点，而是通往更优实践的路标。它凝聚了全球卒中领域最前沿的智慧，但最终的落地，仍依赖于每一位临床医生在具体患者床边的审慎判断与个体化决策。正如陈康宁教授所言，读懂指南、用好指南，更要在指南未尽之处留下探索的足迹。唯有将循证医学的严谨与临床实践的灵活深度融合，才能真正将指南的每一处更新转化为患者的实际获益，推动卒中救治不断迈向新的高度。
资料来源：CSA&TISC 2026大会现场讲者PPT
责任编辑：老豆芽
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
热门跟贴