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一文汇总CSCO非小细胞肺癌指南的靶向治疗更新内容！
2024年4月26-27日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的CSCO指南大会于济南召开，2024年版CSCO临床诊疗指南在大会上正式发布，指南基于最新循证医学证据，纳入并推荐各类新治疗策略和方案，将为临床工作者科学规范用药提供指引，其中非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南更新受到了各界高度关注。
在2024年版CSCO NSCLC诊疗指南中，靶向治疗无疑是“大明星”：无论是对早中期可手术患者还是对晚期驱动基因阳性患者，CSCO指南均在分子分型、靶点检测和治疗方案上有颇多更新之处，例如推荐早中期可手术患者应检测ALK融合，且首次推荐ALK融合阳性患者术后接受阿来替尼辅助治疗，这也意味着阿来替尼成为首个覆盖早中晚期NSCLC患者的ALK-TKI。“医学界”特邀同济大学附属东方医院周彩存教授，对指南更新内容进行分享。
专家简介
主任医师、教授、博士生导师
上海市东方医院肿瘤科
同济大学医学院肿瘤研究所所长
国际肺癌研究协会（IASLC）候任主席
中国医促会胸部肿瘤学分会 主任委员
中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专委会 主任委员
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会 主任委员
上海市抗癌协会肺癌分子靶向和免疫治疗专委会 主任委员
中国医师协会肿瘤分会 常委
上海市抗癌协会 副理事长
上海市医师协会肿瘤分会 副会长
上海市医学会肿瘤分会 副主任委员
2024版CSCO指南靶向治疗更新汇总：
早中期和晚期更新均有闪光点
早中期NSCLC诊疗部分靶向治疗相关更新：
■分子分型更新
II级推荐新增：术后II/III期NSCLC进行ALK融合检测，指导辅助靶向治疗；
II级推荐新增：不可手术III期及IV期NSCLC肿瘤组织进行免疫组化MET蛋白过表达检测。
图1.早中期NSCLC分子分型更新
■可手术IIA、IIB期NSCLC的治疗更新
辅助靶向治疗
II级推荐新增：根治性手术且术后检测为ALK融合患者，术后阿来替尼辅助治疗。
■可手术IIIA或IIIB期NSCLC的治疗更新
辅助靶向治疗
II级推荐新增：根治性手术且术后检测为ALK融合患者，术后阿来替尼辅助治疗。
图2.CSCO指南基于ALINA研究推荐术后阿来替尼辅助治疗
IV期驱动基因阳性非小细胞肺癌的治疗
■EGFR突变
敏感突变一线治疗I级推荐新增：贝福替尼；II级推荐新增：奥希替尼联合化疗；
敏感突变二线治疗I级推荐新增：贝福替尼；
20外显子插入一线治疗III级推荐新增：Amivantamab联合含铂双药化疗；
20外显子插入后线治疗I级推荐取消莫博赛替尼；新增舒沃替尼。
■ALK融合阳性
一线治疗I级推荐中优先推荐：阿来替尼、布格替尼、洛拉替尼；I级推荐新增：伊鲁阿克；
后线治疗I级推荐新增：伊鲁阿克（限一线克唑替尼耐药后）。
■ROS1融合阳性
一线治疗和二线治疗III级推荐新增：Repotrectinib。
■MET 14外显子跳突
一线治疗II级推荐新增： 上 调 谷美替尼、特泊替尼 为I级推荐，新增伯瑞替尼作为I级推荐，新增“赛沃替尼”为II级推荐。
后线治疗I级推荐新增：谷美替尼、伯瑞替尼；上调特泊替尼为I级推荐。
■BRAF V600突变
一线治疗III级推荐新增：Encorafenib+Binimetinib。
■RET融合
一线治疗塞普替尼的I级推荐3类证据改为1类；上调普拉替尼为I级推荐。
■HER-2突变
后线治疗上调德曲妥珠单抗为II级推荐。
图3.早中期NSCLC治疗更新内容总结
ALINA研究成功“登顶”，
助阿来替尼辅助治疗跻身指南推荐
从本次2024版CSCO NSCLC诊疗指南的更新力度可以看出，针对驱动基因变异的靶向治疗不仅在晚期NSCLC中继续快速发展，也开始逐步变革早中期NSCLC的围术期治疗，带来更为精准高效的新辅助/辅助治疗方案，以有效改善患者预后，而阿来替尼辅助治疗就是首个面向ALK融合阳性患者的围术期精准治疗方案，此次推荐主要基于临床III期关键研究ALINA的期中分析结果，近日该分析结果也登上了《新英格兰医学杂志》[1]。
ALINA研究是一项全球性、III期、开放标签、随机对照临床研究，分析对根治性切除术后ALK融合阳性的IB-IIIA期（按UICC/AJCC第7版分期）NSCLC患者，阿来替尼辅助治疗对比传统铂类辅助化疗的疗效及安全性。
ALINA研究的期中分析结果显示：在II-IIIA期患者中，阿来替尼组患者的2年DFS率为93.8%，3年DFS率为88.3%，而化疗组两项数据为63.0%和53.3%，虽然阿来替尼组患者的中位DFS尚未达到，但相较化疗组，阿来替尼治疗使患者疾病复发、转移或死亡风险相对下降了76%（HR=0.24, 95% CI: 0.13-0.45, P＜0.001）。
而在整体意向治疗人群中，阿来替尼组的2年DFS率（93.6% vs. 63.7%）、3年DFS率（88.7% vs. 54.0%）同样显著高于化疗组，阿来替尼治疗也使患者疾病复发、转移或死亡风险相对下降了76%（HR=0.24, 95% CI: 0.13-0.43, P＜0.001）。
图4.阿来替尼用于II-IIIA期及整体意向治疗人群的DFS数据
同时，为期2年的阿来替尼辅助治疗安全性也整体较好，研究中未发现新的安全性信号，阿来替尼治疗安全谱也与已知安全谱一致，患者最常见（发生率≥20%）的不良事件包括肌酐升高、便秘、恶心、食欲减退等，但阿来替尼组≥3级治疗相关不良事件（TRAEs）的发生率更低（18.0% vs. 27.5%），患者因不良事件停药的比例也更低（5.5% vs. 12.5%）。
基于ALINA研究上述良好的疗效和安全性数据，美国FDA已于2023年4月18日正式批准阿来替尼辅助治疗的新适应证，最新版美国国立癌症综合网络（NCCN）NSCLC临床实践指南（2024.V5版）也已I级推荐阿来替尼辅助治疗用于ALK融合阳性II-IIIA期患者及分期为T3N2的IIIB期患者，且阿来替尼辅助治疗的这一适应证，目前已获我国国家药品监督管理局药品审评中心（CDE）受理。
本次阿来替尼辅助治疗成功跻身CSCO NSCLC诊疗指南并获II级推荐，也是基于ALINA研究明确获益证据和适应证审评情况综合考量的结果，相信在适应证正式获批后，阿来替尼辅助治疗将很快被广泛用于临床实践，并在CSCO指南的权威指引下，为广大ALK融合阳性可手术患者带来显著临床获益， 进一步降低术后疾病复发或死亡风险，希望最终能够显著改善此类患者长期预后 。
参考文献：
[1]Wu Y L, Dziadziuszko R, Ahn J S, et al. Alectinib in Resected ALK-Positive Non–Small-Cell Lung Cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2024, 390(14): 1265-1276.
[2]Ahn J S, Wu Y L, Dziadziuszko R, et al. LBA1 Efficacy and safety of adjuvant alectinib vs platinum-based chemotherapy (CT) in patients (pts) from Asia with resected, early-stage ALK+ non-small cell lung cancer (NSCLC): A sub analysis of ALINA[J]. Annals of Oncology, 2023, 34(Supplement 4): S1646-S1647.
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