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地高辛是一种从毛地黄植物中提取的强心苷类药物，通过增强心肌收缩力、降低心率以及调节心肌电生理特性，在治疗慢性心功能不全和特定心律失常方面展现出很好的临床效果。经过长达200多年的广泛应用，地高辛已成为治疗心力衰竭不可或缺的药物之一[1]。但是，地高辛的治疗指数相对较低，安全范围窄，同时由于个体间的差异，以及可能存在的药物间相互作用，易导致药物中毒[2]。现将临床上遇到一例地高辛引发谵妄病例进行分析，旨在提高临床医务人员对地高辛的认识，避免药物不良反应的发生。
1．病史摘要
1.1病史资料
患者，男，77岁，体重指数:21.26,体表面积（㎡）：1.712，因“咳嗽、咳痰1月，加重伴呼吸困难5天”入院，检查右肺上叶、双肺下叶炎性病变，以“肺部感染”收治入院。患者既往有糖尿病病史26年，平素口服降糖药治疗（具体药物不详）；有脑梗死病史10年，冠心病、心肌梗死病史2年，平素口服地高辛片0.6mg/QD。否认肝炎、结核病史；否认手术、外伤、输血史；对青霉素、磺胺类药物过敏。入院诊断：1、肺部感染；2、陈旧性脑梗死、3、冠心病、陈旧性心肌梗死、心功能Ⅲ级
1.2治疗经过
患者入院后给与抗感染（左氧氟沙星注射液0.4g，静滴，QD），注射用头孢他啶（2g，静滴，Q12H）、祛痰（注射用溴己新4mg，静滴，Q12H）、改善心功能（地高辛片0.6mg，鼻饲，QD），螺内酯片40mg，鼻饲，QD，呋塞米片20mg，鼻饲，QD），氯化钾缓释片（lg，鼻饲，BID）、降糖（胰岛素注射液2iu，iv，Q12H）对症治疗。治疗2天后患者整体情况好转，血气分析：pH：7.43；PCO2：50mmHg；PO2：68mmHg↓；二氧化碳结合率:31.8；葡萄糖:9.55mmol/L↑；白细胞计数:10.0×10^9/L↑。
入院第3天患者家属诉患者出现错乱、幻觉等现象，如手中无东西，自觉存在，向家属描述其形状等情形。临床药师参与查房，考虑不除外地高辛导致谵妄的可能，审核医嘱，查阅相关文献及资料，医嘱中合并用药螺内酯片，建议停用螺内酯片（40mg，鼻饲，QD）。患者于当日晚转到ICU，停药2日，症状消失，未在出现上述症状。
2、讨论分析
谵妄是一种认知功能障碍，常表现为一种急性、一过性且广泛性的认知障碍，以意识障碍为突出的特征。常见症状包括意识障碍、情绪激动、幻觉、思维紊乱、定向障碍以及记忆障碍等[3]。引起谵妄的病因有很多，包括[4-5](1)重症感染(2)代谢紊乱(3)酒精戒断综合征(4)药物及毒素，药源性谵妄是最常见的原因，占所有谵妄病例的约30%。
2.1该患者疾病与谵妄相关性分析
1、患者原患有与脑部疾病相关疾病，可引起中枢神经错乱、幻觉等谵妄现象，在与家属交谈中问及是否存在持续性中枢神经系统错乱、幻觉此项，家属未提及相关症状，该因素基本排除。
2、高血糖可引起神经病变，引起神经炎等神经性疾病，并可产生认知障碍和行为异常等。患者糖尿病病史20年，在与家属交谈中问及是否存在持续性行为异常等此项，家属未提及相关症状，该因素基本排除。
3、人体内二氧化碳升高，可引起中枢神经出现出现谵妄，震颤，嗜睡，精神错乱甚至昏迷。该患者体内二氧化碳分压（50mmhg）正常，该因素基本排除。
医师数次查房过程中，均提及患者神志清楚未存在谵妄等精神症状，因此疾病因素方面基本排除。
2.2该患者所用药物与谵妄相关性分析
患者入院后给与地高辛片，螺内酯片，呋塞米片，氯化钾缓释片，左氧氟沙星注射液，注射用头孢他啶，注射用溴己新，胰岛素注射液。
表1
相关药物
是否具有相关症状
症状表现
地高辛片
视力模糊或色视，如黄视、绿视，中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱
左氧氟沙星注射液
滴注时间为每250ml不得少于2小时；500ml不得少于3小时，滴速过快易引起静脉刺激症状或中枢神经系统反应。
表2
并用药品
是否存在相互作用
对地高辛的影响
螺内酯片
延长地高辛半衰期，提高血药浓度
查阅相关资料及文献，表1中两种药物具有中枢神经系统反应，查看护理记录，左氧氟沙星注射液的输注时间大于2小时，排除该药可能性。表2中螺内酯片影响地高辛的血药浓度。在药学查房中患者家属自诉，患者在家中长期服用地高辛（用法用量不详），曾出现过幻觉、精神错乱等现象，如沙发上无人，指出沙发上有人存在等情形。本例患者的用药过程表明，患者在家中发生过谵妄症状，住院期间再次发生，且在ICU停药2日后患者症状消失，可确定为地高辛引起发谵妄。综上所述，该患者诊断地高辛引发谵妄的依据明确。
2.3临床常见引起谵妄的药物
引起谵妄的药物种类主要是中枢神经系统中的神经递质如乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺(5-HT)、y-氨基丁酸(GABA)、组胺、内啡肽等[3]。结合该患者使用地高辛出现谵妄，临床药师多次查阅文献，地高辛引起谵妄在临床上并不少见，患者出现谵妄的时机与文献报道一致，再次印证了本药是引起该患者谵妄的原因。
2.4地高辛的不良反应及引起地高辛血药浓度变化的相关药物
2.4.1地高辛的不良反应
视力模糊或“色视”（中毒症状如黄视等）、精神抑郁或错乱、幻想、嗜睡。
2.4.2引起地高辛血药浓度变化的相关药物
3、总结
通过参与和处理一名患者因服用地高辛出现的谵妄症状，笔者深感临床药师在临床实践中的重要性。药物导致的谵妄在临床上屡见不鲜，因此，临床药师必须将其与精神疾病进行精确鉴别。多数情况下，药源性谵妄具有可逆性，一旦停止相关药物的使用，症状往往能够自行消退。贴别是老年人这一特殊群体，由于肝肾功能可能减退，以及中枢神经系统可能存在的损伤，在使用易诱发谵妄的药物时，需要特别谨慎，应酌情减少用药剂量，避免长期大量使用或突然增减剂量，同时特别注意联合用药可能带来的药效叠加问题。
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参考文献：
1.李景苏,蔡长春,侯艳宁.地高辛在临床治疗中的合理应用[J].临床误诊误治,2006,(07):83-85.2.颜秋兰,李华良,易琳馨,李艺娜,黄真真.老年人地高辛中毒的危险因素分析[J].中国处方药,2015,13(7)：18-19.3.严子平,任海霞,丁梦江.用药错误导致老年住院患者发生药源性谵妄分析[J].解放军预防医学杂志,2020,38(12):17-19.DOI:10.13704/j.cnki.jyyx.2020.12.0064.Francis J.Drug-induced delirium:Diagnosis and treatment[J].CNS Drugs,1996,5:103.
[5] 5.Joseph Francis,G Bryan Young.Diagnosis of delirium and con fusionaltes.UpToDate.https://www_uptodate_com.ylq.vpn358.com/contents/diagnosis-of-delirium-and-confusional-tessearch=%E8%B0%B5%E5%A6%84&source=search_result&selectedTitle=1～150&usage_type=default&display_rank=1(Accessed on Mar 2019).
[6]地高辛片中文说明书.2022年版.赛诺菲（杭州）制药有限公司.[7]盐酸左氧氟沙星注射液说明书。2017版.扬子江药业集团有限公司.[8]螺内酯片说明书.2016版.南京瑞年百思特制药有限公司
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