确诊轻症重疾，遭信泰人寿拒赔

2020年6月。胡先生在信泰人寿保险公司处为自己投保了一份“及时雨重大疾病保险”。

“严重阻塞性睡眠窒息症”为合同约定的轻症疾病之一，其定义为:“须有关医学范畴的注册专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)，并必须符合以下两项条件:(1)被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器(CPAP)之夜间治疗；(2)必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI>30及夜间血氧饱和平均值<85%”。

2022年4月，胡因“睡眠时打鼾加重，伴夜间憋醒”于当地医院呼吸危重症医学科睡眠中心进行多导睡眠监测，监测诊断报告载明原告的呼吸暂停低通气指数(AHI)为74.8，睡眠平均氧饱和度为92%.睡眠最低氧饱和度为72%；检查结论表明胡先生符合睡眠呼吸暂停低通气综合症的PSG表现(重度)及夜间缺氧(重度)。最终出院诊断为“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（重度，重度夜间低血氧症）”。

出院后，胡先生向信泰人寿保险公司提出理赔申请。2022年5月，保险公司出具《理赔决定通知书》，以“出险不符合条款约定的赔付条件”拒付保险金，不予豁免保费，合同继续有效。胡先生认为拒付保险金和不予豁免保费的理由缺乏事实依据，遂委托理赔帮平台律师代理此案起诉保险公司。

庭审中，信泰人寿保险公司辩称

原告此次所罹患的疾病不符合保险合同关于重大疾病的约定，被保险人所患的睡眠呼吸暂停低通气综合症，并没有达到保险合同所约定的标准,所以本次不能够进行理赔。

原告代理律师指出

一、中国医师协会睡眠医学专业委员会制定的《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南((2018版)》，属于医学行业通用标准与规范，当中列明了阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的病情程度判断依据:主要依据呼吸暂停低通气指数(AHI)大于30次每小时,且辅助依据夜间最低动脉血氧饱和度小于80%即为重度阻塞性睡眠呼吸暂停。原告的睡眠检测报告显示其吸暂停低通气指数(AHI)高达74.8，远超前述指标，而睡眠最低氧饱和度低至72%，显然均已符合重度阻塞性睡眠呼吸暂停的指标。中国银行保险监督管理委员会发布的《健康保险管理办法》第二十三条第一款规定,“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势”。被告的保险合同条款中关于“严重阻塞性睡眠窒息症”的定义，其中一个条件是须达到夜间血氧饱和平均值<85%，也即诊断依据是夜间血氧饱和平均值，而不是前述医学行业通行的夜间最低动脉血氧饱和度。因此，被告拒付保险金和不予豁免保费的理由缺乏法律依据。

二、原告就诊的医院已明确原告确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(重度)。中国银行保险监督管理委员会发布的《健康保险管理办法》第二十三条第二款规定，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。据此，被告不得以原告的睡眠平均氧饱和度大于85%，从而不符合保险合同条款约定的条件为由拒绝给付保险金。

三、原告与被告订立的保险合同采用被告提供的格式条款，合同第10.1条第32点约定“严重阻塞性睡眠窒息症”的定义，除须满足医学专业诊断外，还增添了该疾病治疗方法和非通行的医学诊断标准作为附加条件。被告以此排除原告获得理赔的权利，免除自己依法应当承担的保险责任，违反了公平原则。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条和第四百九十七条，该格式条款应属无效。

结果

最终法院采纳了原告律师的观点，判决被告保险公司赔付原告保险金31.5万元并豁免后续保费。

本文转自“理赔帮”公众号。
保险拒赔，找理赔帮！保险理赔实战专家，成立于2018年，为用户处理拒赔案件1000+，成功索赔金额1.2亿+。