基本案情

2019年12月22日，庞女士作为投保人通过支付宝 APP 以其子小陈为被保险人投保了一份《人保健康乐享如意重大疾病保险》。1型糖尿病为合同约定的重大疾病及特定疾病。

I型糖尿病。指因严重的胰岛素缺乏导致的一组糖，脂肪、蛋白质代谢异常综合征，且需依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。本病须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定检查证实，且被保险人已经接受了持续的胰岛素治疗180天以上，并须满足下列至少一项条件：1)并发增殖性视网膜病变:2)并发心脏病变，且须植入心脏起搏器进行治疗;3)至少一个脚趾发生坏疽并已实施手术切除。

小陈因身体不适到皖当地医院住院治疗，出院诊断：糖尿病酮症酸中毒、I型糖尿病。出院后向保险公司申请理赔，保险公司以小陈所患疾病未达到约定责任给付条件，不予理赔。面对这样的理赔结果庞女士并不认可，之后便将保险公司诉至法院。

保险公司称

被保险人病历显示其患有“1型糖尿病”，但病历材料未显示出有条款约定的任意一项并发症。由此可见被保险人所患的1型糖尿病未达到《保险合同》约定的理赔条件，依据《保险合同》的约定，保险公司不应承担重度疾病保险金、少儿特定疾病保险金的责任。

法院审理后认为

首先，本案保险合同约定，1型糖尿病须伴有三种并发症之一才能达到理赔范围，不符合一般人对该类重大疾病的通常理解,也不符合疾病的具体治疗方式,应由医生根据疾病的实际情况和通常的医疗治疗手段来确定。采取不同的治疗手段和医疗技术所产生的康复结果亦不同保险合同约定的并发症也并非必然出现的基本事实，实际限制了被保险人获得理赔的合法权利。其次，I型糖尿病附加的三个并发症，没有用加粗黑体字子以提示或说明。再次，重大疾病与少儿特定疾病对I型糖尿病附加的三个并发症范围相同，明显不当。

最终法院判决被告保险公司赔付原告重大疾病保险金+少儿特定疾病保险金合计160万元。

本文转自“理赔帮”公众号。

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