患重症肌无力被拒赔

2018年7月11日，丽丽（化名）的母亲为其购买了的重大疾病保险。

2020年9月，丽丽因突发眼睑下垂等症状到医院就诊，被确诊为重症肌无力（眼肌型）。之后住院医治，经服用溴吡斯的明等抗胆碱酯酶药物的治疗后，症状有所缓解，出院后持续服用上述药物至2021年4月。

2021年8月，丽丽无明显原因再次出现眼睑下垂症状，就诊后再次服用溴吡斯的明，并逐渐递激素直至2023年1月。

2023年2月，丽丽再次出现双侧眼睑下垂，并伴有四肢无力症状，就诊于医院，以“重症肌无力（轻度全身型）”进入该院肌萎缩三科住院治疗。经医学检验实验室检测，丽丽抗乙酰胆碱受体抗体检测结果呈阳性。经确诊患有重症肌无力疾病，经过药物治疗两年多，不断复发且恶化。相关症状早已达到保险合同中描述的有关“重症肌无力”的赔偿标准。丽丽向保险公司申请理赔被拒，为维护自己的合法权益，故诉至法院。

保险公司：未达理赔标准！

被保险人目前病情并不符合保险合同约定的关于“重大疾病保险金”应予支付的情形。

1. 保险合同定义的“重症肌无力”概念明确。

2. 根据病历记载，被保险人病情每次经治疗均能够得以缓解，病情能够得到控制，不符合“经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情”的合同约定；被保险人病状轻微，不存在“机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象”的情形，同时更不存在病情如前述情形所述的恶化情况，因此也不符合“症状缓解、复发及恶化交替出现”的合同约定情形；被保险人虽然确诊为重症肌无力，但不符合合同约定的需支付重大疾病保险金的情形。

3. 参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》相关规定，被保险人病情轻微，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》相关规定，其中关于（1）四肢瘫肌力4级”的应评定为“五级”，而“五级”定级原则为“器官大部缺损或明显畸形，有较重功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，无生活自理障碍”。根据病历记载，被保险人四肢肌张力正常，不存在任何生活自理障碍，病情轻微，不符合保险合同中约定的关于支付“重大疾病保险金”的情形，合同条件尚未成就。

本案的主要争议焦点：被保险人丽丽是否符合合同约定的“重症肌无力”。

法院认为

针对第一条。被告认为，被保险人病情每次经治疗均能够得以缓解，病情能够得到控制，不符合“经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情”的条件，四肢肌张力正常，不存在任何生活自理障碍，不构成与“丧失工作能力”同等程度的情形。

对此，本院认为，第一，被保险人自2020年9月下旬确诊“重症肌无力（眼肌型）”并住院治疗，好转后出院；又于2023年2月因病情加重第二次入院，入院时重症肌无力绝对评分15分，诊断为“重症肌无力、轻度全身型”，好转后出院，出院时重症肌无力绝对评分6分；再于23年10月病情加重，入院时重症肌无力绝对评分11分；期间使用溴吡斯的明等药物治疗。可见被保险人经过药物治疗一年以上，从“眼肌型”扩展到“全身轻度型”，虽经治疗好转，但反复复发、多次住院，符合第一条中的“一年以上无法控制病情”。

第二，“丧失工作能力”并非专业术语，涉案条款对其标准无明确约定，被告以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作为参考标准，并认为应当比照达到“存在生活自理障碍”，无合同依据，本院难以采信。

第三，被告在承保时即知晓被保险人系3个月的新生儿，显然在很长一段时间内不具备工作能力甚至不具备生活自理能力，根本不存在“丧失工作能力”的前提，该约定缺乏适用的事实基础，被告如对本案被保险人的情况有类似于“丧失工作能力”的程度的要求，其作为条款的提供方完全有能力予以明确的约定，而非在发生纠纷时进行类推、扩大解释。

故，本院认定，被保险人的状况符合第一条约定。

针对第二条。被告认为，被保险人病状轻微，不存在“机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象”的情形。对此，本院认为，根据条款的文字和标点，“眼睑下垂”“延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳”“由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象”三个短句之间使用了“，”和“或”，从文义上看，该三个短句描述的三种情形应是并列关系，只要符合其中一种情形，即满足该项条件，现被保险人显然已出现“眼睑下垂”，符合第二条约定。退一步讲，被告系将“眼睑下垂”“延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳”“由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌”三者解释为“肌无力危象”的原因，即使该种解释可认定为符合通常理解，被告作为格式条款的提供方，与两原告对条款有两种以上解释的，也应当作出有利于被保险人的解释。故本院认定，被保险人符合第二条约定。

针对第三条。被告认为，不存在病情恶化，当然不符合“症状缓解、复发及恶化交替出现”。对此，本院认为，如前所述，被保险人从早期的“眼肌型”已经发展为“全身轻度型”，期间好转、复发、住院、好转、复发，当然符合“症状缓解、复发及恶化交替出现”。

综上，本院认为，被保险人符合涉案保险合同约定的“重症肌无力”，被告应依约赔付原告“首次重大疾病保险金”50万元，该项保险责任终止。进而，根据合同约定自首次重大疾病确诊后的首个保险费到期日起，被告应当豁免原告剩余交费期本合同的续期保险费，获豁免的本合同的续期保险费视为已交付，本合同继续有效。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金50万元，并豁免后期保费。

本文转自“理赔帮”公众号。

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