2018年8月，胡女士为其子小龙（化名）在华夏人寿保险公司处投保了一份常青树（多倍版）重大疾病保险合同，其中2.1保险责任关于“轻症疾病保险金”约定：若被保险人初次患本合同所列的轻症疾病，将按本合同基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金。合同10.8轻症疾病第22项关于“严重阻塞性睡眠窒息症”约定：须有相关医学范畴的注册专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，并必须符合以下两项条件：（1）被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器之夜间治疗；（2）必须提供睡眠测试的文件证明，显示ahi>30及夜间血氧饱和平均值<85。

2019年2月，小龙因睡觉打呼，并且伴有张口呼吸症状入院治疗，经检查诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，后经手术和药物治疗出院。出院后胡女士便向华夏人寿保险公司申请理赔，保险公司以本次出险疾病不符合合同条款约定的“轻症疾病”定义为由拒绝理赔。胡女士遂将保险公司诉至法院。

华夏人寿保险公司辩称，其认可被保险人投保及患病的事实，但被保险人患病未达到承保出险条件，被保险人也无证据证明其患病程度符合双方保险条款约定的患病状态，因此保险公司不承担保险责任。

法院认为，原告投保华夏常青树（多倍版）重大疾病保险及被保险人小龙患阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的事实客观存在，双方均不持异议。

案涉保险合同10.22约定的两项条件“（1）被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；（2）必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI>30及夜间血氧饱和平均值<85。”，实际系阻塞性睡眠呼吸暂停综合症临床诊断的方法标准和治疗方案之一，庭审中华夏人寿保险公司对此予以认可。但疾病的临床诊断方法和治疗方案因诊断仪器、诊疗水平及患者自身条件影响而不尽相同。

本案中，医院通过鼻咽喉镜检查发现原告鼻咽部腺样体重度肥大，确诊其患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，同时结合被保险人患病年龄（2周岁）通过手术方式进行了治疗。因此，被保险人虽未采取保险合同约定标准和方案诊疗疾病，但其患病时状态符合保险条款约定的范畴，华夏人寿保险公司将疾病治疗标准和方法列为理赔附加条件，明显加重投保人责任，减轻自身责任，违背了公平原则，应属无效，故对华夏人寿保险中心以被保险人所患疾病诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金的主张不予采纳。

最终法院判决被告华夏人寿保险公司赔付原告保险金9万元。

本文转自“理赔帮”公众号。

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