确诊1型糖尿病遭新华人寿拒赔

2014年12月，小真（化名）的母亲为其投保了一份重疾险。1型糖尿病为合同约定的重疾之一。

保险条款释义中载明：“1型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须明确诊断，而且有胰岛素测定及血C肽测定结果支持诊断，并且满足下列全部条件：

（1）已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；

（2）因需要已经接受了下列治疗：因严重心律失常植入心脏起搏器，或因坏疽自跖趾关节或以上切除一趾或多趾。”

2017年8月，小真因病住院经诊断为1型糖尿病，并糖尿病酮症酸中毒。小真出院后依医嘱要求注射胰岛素。之后小真以其所患疾病属于保险合同约定的重大疾病为由要求新华人寿保险公司履行保险责任，给付保险金，但新华人寿保险公司以小真所患疾病没有完全满足保险合同约定的全部条件为由拒赔。双方就理赔事宜多次协商无果，遂诉至法院。

庭审中，新华人寿保险公司辩称

保险合同明确约定1型糖尿病如果出险，保险公司承担保险责任必须满足合同条款的约定。1型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须明确诊断，而且有胰岛素测定及血C肽测定结果支持诊断，并且满足下列全部条件：（1）已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；（2）因需要已经接受了下列治疗：因严重心律失常植入心脏起搏器，或因坏疽自跖趾关节或以上切除一趾或多趾。原告被拒绝给付保险金的原因是没有满足保险合同的此款约定，因此保险公司不应承担保险责任

法院判决要旨

保险公司条款关于1型糖尿病的的规定既不符合一般人对该类重大疾病的通常理解，也不符合具体治疗方式是由医生根据实际病情和医疗手段的发展决定的实际情况。就本案而言，原告所患1型糖尿病，并糖尿病酮症酸中毒，认定为符合合同约定的“重大疾病”，符合通行的医学诊断标准，容易为社会公众所接受；有利于保护投保人的合法权益，避免出现道德风险；有利于督促保险公司履行社会责任，维护友善、互助的社会良俗。

中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确认疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”原告的病情已经医院诊断为I型糖尿病，其病症符合一般人对该类重大疾病的通常理解，故被告新华人寿保险公司辩称原告的疾病不属于理赔范围的意见法院不予采信。

最终法院判决被告新华人寿保险公司赔付原告保险金35.4万元。

本文转自“理赔帮”公众号。

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