作者 | 康茹雪，赵东
单位 | 包头医学院第二附属医院医学检验科
前言
疟疾是严重危害人类健康的全球性重大寄生虫病。2021年，WHO公布我国获得消除本土疟疾的认证[1]。但由于我国海外劳务输出、旅游及联合国维和等人员逐年增多[2]，非洲已成为我国输入性疟疾的主要来源[3]。因此，疟原虫感染仍然是防控治疗的重点。
近日，我科通过血常规检测结果触犯复检规则后推片检出一例输入性恶性疟原虫感染患者，现报道如下。
案例经过
患者男，汉族，58岁，内蒙古自治区包头市人。2024年7月15日从非洲塞拉利昂返回我市，有蚊虫叮咬史。
于7月18日出现腹泻，初起2-3次，大便不成形，不伴腹痛腹胀，未重视，7月19日上午于露天太阳下工作数小时后腹泻可达10余次，大便呈稀水样，无腹痛腹胀，未服用药物于家中观察。
7月20日早上出现发热，体温最高39.5℃，于院外门诊输液治疗体温下降不明显，故于当日“腹泻2 d余，发热1 d”就诊于我院，入院后给予补液、维持水电解质平衡、美罗培南抗感染治疗后，发现其肝肾损伤进一步加重，于7月21日转入ICU进一步治疗。
后经血常规检测触发血小板复检规则（血小板数量为19×109/L，低于本实验室制定血小板复查下限为80×109/L，需镜下复查血小板数量），血常规检测对应的散点图如下图示（已用黄色圆圈标注因疟原虫感染导致白细胞侧向角散射光强度改变，血常规散点图异常部分），并将该血常规涂片复检过程中发现该患者为恶性疟原虫感染，其中疟原虫感染的红细胞数量占比15%，如图：
血常规检测对应的WDF通道和WNB通道散点图
显微镜下疟原虫环状体
案例分析
患者男性入院时以腹泻发热为主，在住院初期发热症状改善不明显，血常规复检涂片可见疟原虫环状体，结合其非洲出差史，明确该患者为疟原虫感染，后经过疟原虫抗原及核酸检测，明确为恶性疟原虫感染。检查结果如下：
1、血液学检查：血常规：白细胞计数13.95×109/L；血小板计数19×109/L，淋巴细胞百分比8.3%，中性粒细胞百分比85.7%，C反应蛋白104.85mg/L，考虑存在炎性感染。
血液学检查报告
2、病毒检测：甲型、乙型流感病毒抗原检测和呼吸道五连检结果均为阴性，排除呼吸道感染。
3、疟原虫末梢血涂片检测：采用薄血膜涂片染色镜检疟原虫，结果找到大量疟原虫环状体形态，经鉴定为恶性疟原虫。
薄血膜下疟原虫环状体
4、包头市疾控中心复核验证，该患者血液样本PCR核酸检测阳性，疟原虫抗原快速诊断胶体金法（RDT）显示为恶性疟原虫感染，镜下复检感染虫种为恶性疟原虫。
临床诊疗分析
患者因“腹泻2d余，发热1d”就诊于我院，因患者起病急，以腹泻发热为主，完善其他检查鉴别后，给予补液、维持水电解质平衡、美罗培南抗感染治疗后，发现其肝肾损伤进一步加重；
进一步询问患者发病前行程，并根据血常规复检规则镜检确诊为恶性疟原虫感染，其中疟原虫感染的红细胞数量占比15%，给予蒿甲醚注射液抗疟治疗，同时给予床旁血滤、无创呼吸机辅助通气等器官功能支持及血小板血浆输注等措施，患者各项指标明显好转，但仍发热，血涂片中疟原虫感染红细胞占比仍较高。
7月23日考虑患者生化、炎性指标较之前好转，但血小板上升不明显，疟原虫计数仍未减低，考虑可能存在蒿甲醚耐药现象，鉴于不可检测耐药性，故联合双氢青蒿素哌喹片抗疟治疗。7月24日患者血涂片疟原虫计数明显减少，占比2%左右，患者症状明显改善。
知识扩展
1、恶性疟原虫感染潜伏期及临床周期：恶性疟原虫潜伏期较长，约11-16d，恶性疟一般间隔24 h-48 h发作一次，在前后两次发作的间歇期，患者体温可不恢复正常。
2、目前显微镜镜检法仍然是确诊疟原虫感染的不可替代的“金标准”。但鉴于我国疟原虫感染率较低，大多数检验人员对于镜下疟原虫感染的形态学检测计数较为陌生，在临床诊疗中容易出现漏诊。快速诊断试纸条(RDT)和核酸检测常用于疾控中心的复检。因此，检验科应注意增加相关培训，提高检测能力，做到早期发现、早期诊断、早期治疗。
3、恶性疟原虫镜下特点：镜下红细胞不涨大；其环状体可有两个核，贴附于红细胞边缘虫体红核蓝浆，环状体纤细，呈"戒指样"；可见一个红细胞内有2个环状体；
雌配子体:该虫体呈＂新月形＂，虫体红核蓝浆，胞核位于中央，核染色质紧密，胞浆可见棕褐色或棕黑色疟色素。雄配子体:该虫体呈＂腊肠形＂，虫体红核蓝浆，胞核位于中央，核染色质细致疏松，胞浆可见棕褐色或棕黑色疟色素。
案例总结
本例输入性恶性疟原虫感染病例提示，随着国际交流的日益频繁，输入性传染病防控形势依然严峻。医务人员应时刻保持警惕，对来自疟疾流行区的患者详细询问旅行史及接触史，结合临床表现及实验室检查进行综合诊断。
本案例中患者以发热腹泻入院，我们根据化验结果考虑存在炎性感染，进行抗感染治疗后发现发热症状未改善，经流行病学史及血涂片检查确诊恶性疟原虫感染，说明流行病学询问的重要性。
本案例中首次触发血常规复检规则时，未发现镜下疟原虫感染，可能与标本采集时间和感染程度有关，但更为重要的是检验科人员对于疟原虫感染的镜下特点不够了解，因此，检验科应重视疟原虫感染诊断的相关培训，提高科室人员的工作能力。
结论
通过本例病例的诊治过程，我们深刻认识到输入性疟疾的危害性及其防控的重要性。加强出入境人员健康监测、提高医务人员诊疗水平及实验室检测能力、加强健康教育等措施对于有效控制输入性疟疾的传播具有重要意义。
专家点评
点评专家：王玉平，主任医师，包头医学院第二附属医院医学检验科形态学实验室
本案例主要分享了一例恶性疟原虫的筛检和诊疗过程，通过对疟原虫感染的案例分析、临床诊疗及疟原虫鉴别特点和诊疗技术的分享，使各位检验科同仁对于恶性疟原虫感染有了很为清晰的认识，同时也突出医学检验科在疾病诊疗过程中的重要作用。
参考文献
[1] WHO. World malaria report 2019[M]. Geneva:World Health Organi⁃zation, 2019.
[2] Kai L , Ying X , Jie L L ,et al.Malaria Among United Nations Peacekeepers in the Democratic Republic of the Congo, South Kivu Area, January 2016–July 2019[J].Clinical Infectious Diseases, 2019.
[3]丰俊,张丽,张少森,et al.全国2005——2015年疟疾疫情分析[J].中国热带医学, 2017(4).
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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