导语
给患者治病不写病历，被罚120万？
医生吐槽：
抢救完6小时内必须写完病历,
压力巨大
近期，关于医生写病历时间太赶太紧迫、医疗文书越写越多的问题引起了热议。
11月6日，一名外科主治医生发文讲述了目前病历书写所遇到的不合理之处，他表示：“今天差点累死！抢救完了病人，6小时内必须要写完病历，压力巨大。现在医院要求几小时内必须写完医疗文书，这些规定到底是谁提出的？”
“就只说这个文书限时必须写出来，各种规矩定时间，卡得死死的，你怎么不规定医生下了夜班后必须要休息两天呢？我觉得，医疗改革就应该从这些规定开始改革，什么病历书写规范呀，什么时限性呀，这些就应该由资深住院医生来参与制定，要符合实际。”
这个帖子一发出来，立即赢得了广大医生的点赞，几天时间内点赞量就即将破千了。
江苏一名医生就表示：“说到我的心坎上了，现在，临床的要求越来越多，文书也越来越多，时间要求也越来越紧。比如，出院病历以前是要求1周内归档，现在要求3天内归档，未来还要24小时内归档。我搞不懂，这么着急归档是留给谁看？”
“再比如，有的医院要求授权委托书，要两个人的身份证复印件，必须是身份证，户口本、医保卡都不行。还有的医院很过分，上夜班一连抢救了3个病人，第二天不但不让你休息，还要2个小时内把这三个病人的病历全都从头到尾写一遍，相当于连轴转20个小时，真是受不了！”
这些医生朋友们说的没错，抢救完病人，去写各种医疗文书，写不完就要加班，别的行业加个班可以有尽头，医生的加班是没有尽头的，是频繁的，工作强度极大，身心俱疲。
医疗文书太多了
时间也太急迫了
书写医疗文书为何不能缓缓？
医生要写的医疗文书太多了，现在我就给你们数一数。
首先是病历记录，包括住院病历、入院记录和病程记录；然后是辅助检查记录、诊断和治疗计划、会诊记录、术前小结和术前讨论记录、手术记录、抢救记录、有创诊疗操作记录、转科及接收记录、交接班记录等等。
这些文书是医疗过程的重要组成部分，用于记录患者的病情变化、治疗方案的实施以及医生的诊断和治疗思路，对于医疗质量和患者的权益保护至关重要，所有的这一切都得医生亲手书写，工作量之大可见一斑。
2010年，卫生部印发《病历书写基本规范》，对门（急）诊病历、住院病历的书写和完成时间等内容进行了规范。同时，该文件强调病历的书写必须要客观、真实、准确、及时、完整、规范。
该《规范》要求，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成……
医疗文书写作要求时间限制，这很容易能理解，因为要突出一个及时。不得不说，“及时”是许多医务人员在书写文书时容易忽略的问题，不及时填写病历内容，就容易造成患者信息遗漏或错误，影响病案质量，严重时甚至会引起法律纠纷。
说到及时，某三甲医生有自己的理解，他说到：“要求病历及时写出来，可以理解，要求6小时内写出抢救病历，那也能理解。不能理解的是，一些医院层层加码……”
“原卫生部的规定是6小时写出来，部分医院却要求2小时写出来；短时间内急诊的病人太多，除了抢救还有其它任务，医院居然还要求6小时写出来，写不出来就只能舍弃自己的休息时间，加班加点写！所谓的及时性，是为了不要遗漏、不出错误，仔细认真点也就好了，没必要在时间上做限制，一些病历根本没那么紧迫，为什么不能缓缓呢？我们得学会变通！”
病历还是要认真写
曾有诊所没写病历，被罚120万
抱怨归抱怨，相信以后一些不那么着急的医疗文书，书写时间的限制肯定会有所放松。时间不紧了，这不代表病历就可以不好好写了，相反的，在医患纠纷日益加深的当下，病历反而要好好写！
根据原卫生部给出的解释，病历是医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，同时也是医疗纠纷处理和医疗损害鉴定的重要依据。
现如今，医生必须要按照规定书写病历。根据《执业医师法》和《病历书写规范》，医生在对患者进行治疗时要对病历有敬畏之心。这不仅包括门诊病历，也包括住院病历。
未按规定书写病历的医生极有可能会承担法律责任，包括被责令改正、给予警告，并处以罚款，情节严重的还可能受到职务降级或撤职等处分。因此，医生有责任确保病历的规范书写和妥善保存，以保障患者的权益和医疗机构的正常运作。
病历书写不规范带来的教训太大了！近期，中国裁判文书网就公开了此前一项病历书写方面的案件。
据案情介绍，患儿李某因发烧到某中西医诊所就诊，诊所予开具输液治疗处方，主要用药为抗生素，但未书写门诊病历。
连续输液几天，李某在最后一次输液时突然出现意识不清、惊厥等症状，李某随即被其家长送往当地医院救治，入院诊断：1.昏迷原因待查：颅内感染？2.肺炎 3.药物反应待排。
住院9天后，李某的家长要求出院。出院诊断为：1.病毒性脑炎，2.癫痫持续状态，3.肺炎，4.心肌损害，5.药物反应待排。
出院后李某仍反复有抽搐症状，后李某到多家医院诊治，均诊断为缺氧性脑损伤（恢复期）、癫痫。李某家长认为中西医诊所在李某的诊治过程中存在过错，是造成李某缺血缺氧性脑病、癫痫的原因，要求赔偿，经协商不成，诉至法院。
一审受理后，法院委托省内某司法鉴定中心进行鉴定，但因门诊病历不全，省内司法鉴定中心以“对鉴定材料予以审核后发现部分事实无法明确”为由，对本次鉴定予以退鉴。
退鉴后，一审法院再次委托省外司法鉴定所进行鉴定，省外司法鉴定所仍以病历资料不全，案件疑难复杂，超出该所能力范围为由，对委托鉴定不予受理。
由于中西医诊所未对患者书写病历，只是简单开具处方，法院认为该诊所具有重大过错。
最终，一审判决：关于对李某进行治疗及处方笺的形成情况的陈述存在多处矛盾，且并未为原告书写病历资料，违反《执业医师法》、《病历书写规范》，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范。被告中西医诊所应对患者甲的损害后果承担赔偿责任，各项损失共计120万余元。
各位医生请看一看，这个教训多么沉痛，患儿出现了损害，先不论什么，就因为给患儿治病时不写病历，那直接就先判定诊所有重大过错。有此先例，你还敢不写病历、不规范书写病历吗？
不要再侥幸了，不书写病历、不规范书写病历，患者如果出现了问题，自找苦吃的只能是你自己。
来 源 / 梅斯医学
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